隨著生殖科學的發展，人類對自己生育過程的主動干預越來越頻繁。而越來越豐富的檢查手段，不但讓病人暈頭轉向，醫生也越來越不知道該如何著手。于是，口水戰開始了。作為婦產科大夫的一員，這么熱鬧的環境，怎么少得了我！

　　中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院婦產科郭銘川

　　查孕酮的意義，并不見得用于指導保胎，更有價值的是鑒別這個妊娠是否正常！

　　孕酮和HCG的關系

　　孕酮和HCG是相輔相成的關系。孕酮促進子宮內膜增生，受精卵才有機會做床，然后滋養細胞分泌HCG。而HCG是造成月經黃體發育成妊娠黃體的直接原因。對于正常妊娠，我們很容易理解這個道理。但是對于一些偶然檢查出來孕酮水平低，懷疑先兆流產的案例，就不那么說得清楚了。到底是妊娠質量本身不好，導致HCG不好，而使得妊娠黃體發育不良，造成的孕酮低，還是先是孕酮低，然后是胚胎發育不良，先兆流產呢？感覺是繞進了到底是雞生蛋，還是蛋生雞的死胡同了。

　　從正常妊娠的生理過程說起

　　當受精卵形成，開始卵裂的時候，卵巢上的黃體還是月經黃體，不叫妊娠黃體。這個時候，是月經黃體的功能，決定妊娠能否成功著床。接下來，受精卵發育出滋養細胞，在子宮內膜開始著床了，非常低劑量的HCG通過子宮內膜的血管，進入血循環。低劑量的HCG刺激月經黃體發育，分泌更大數量的孕酮，子宮內膜迅速出現蛻膜樣變。

　　接下來，HCG持續翻倍，仍然持續刺激黃體發育。

　　到8~10周的時候，早期胎盤日趨完善，開始執行功能，胎兒胎盤單位的功能開始建立，HCG大勢已去，開始持續下降，但是卻并不完全消失，因為妊娠黃體的維持仍然需要它的存在。

　　妊娠期HCG變化趨勢

　　8周以前，1~2天翻倍增長；8~10周達到頂峰，之后逐漸下降，到足月妊娠，已經非常低，分娩后很快消失。

　　妊娠期孕酮變化趨勢

　　從排卵后，就開始呈現逐漸升高趨勢，一直升高，直到妊娠末期。

　　HCG和孕酮各自在妊娠中的角色和意義

　　綜合來看，HCG最重要的貢獻就是刺激了黃體發育，在孕早期，讓月經黃體快速成熟為妊娠黃體，并在之后繼續維持黃體的功能。而HCG是滋養細胞分泌產生的，因此，可以通過HCG翻倍情況，反應滋養細胞的功能狀況。而滋養細胞功能狀況直接反應的是妊娠的質量。滋養細胞不能優質發育，妊娠自然不保。

　　孕酮和HCG之間，只存在被刺激關系。孕酮不會對HCG貢獻什么，更不會對滋養細胞貢獻什么。但是孕酮有一個重要的生理作用，就是抑制宮縮，降低子宮對縮宮素的敏感性。妊娠對于子宮來說是個異物，子宮平滑肌有通過收縮本能地擠壓排除宮腔內異物的能力。孕酮在這里承擔著重要的角色就是保住這個異物不被擠出來。因此，隨著妊娠時間延長，這個“異物”越來越大，就需要更多數量的孕酮，所以孕酮在妊娠期是持續上升趨勢。

　　自然流產分兩種情況：

　　第一， 胚胎自身原因導致流產；

　　第二， 母體原因導致流產。

　　胚胎原因的流產

　　如果胚胎質量是有問題的，那么勢必會有滋養細胞發育不良，勢必會導致黃體發育過程中的HCG支持不夠，從而出現孕酮水平低。這個時候，我們補充黃體酮，并沒有什么卵用。

　　母體原因導致流產

　　母體原因的流產，我們可干預的無非兩種情況，一個是黃體功能不全；二一個是宮頸機能不全。對于宮頸機能不全，一般都是晚期流產的多，和孕酮水平無關，也不會在孕早期出現癥狀或者干預。

　　主要糾結的是黃體功能不全。黃體功能不全還應該分為原發性和繼發性。所謂原發性黃體功能不全，就是在形成妊娠之前，著床之前，月經黃體發育就有問題。繼發性黃體功能不全，是由于HCG刺激不夠，妊娠黃體階段出現的問題。

　　胚胎正常，自然就正常，胚胎不好，回天乏術。

　　原發性黃體功能不全，如果受精卵能勉強著床，一旦HCG產生，發育不良的黃體，受到HCG的刺激，迅速成熟，只要胚胎染色體沒有問題，或者合并其他免疫、內分泌因素，一般來說是不會發生流產的。如果有原發的其他疾病合并存在，我想這個就不是這次妊娠用點黃體酮就容易解決的問題了。如果孕酮數量不夠，妊娠不能順利著床，要么就成了生化妊娠，要么就是滋養細胞粘附不牢固，HCG數量不夠，并發出現繼發性妊娠黃體功能不全。而這時候，胚胎發育質量已近不好了，著床質量不好，再補充孕酮，我認識已經是亡羊補牢，為時已晚了。

　　而對于繼發性黃體功能不全，月經黃體功能是好的，為何妊娠黃體會發育不好。原因肯定出在妊娠本身，這種情況本來就應該被列為劣質胚胎，也沒有什么保胎的必要。

　　綜上所述，普通妊娠，查孕酮其實沒有任何意義，常規查孕酮保胎更多的是增加患者焦慮，和醫生解釋報告的壓力。

　　孕酮檢查的真正價值，應該在于鑒別正常妊娠和非正常妊娠。

　　當孕酮低于5ng/ml，非常正常妊娠，如宮外孕、流產的可能性極大。這一點是大家公認了的。正常宮內妊娠的孕酮水平在孕早期一般是大于25ng/ml。對于孕酮低于25ng/ml是否需要保胎，我認為是沒有多大必要的。但是在現在這個普遍生育焦慮，患者至上，醫生挨刀的年代，反正黃體酮用了也不會有大礙，循證醫學的證據，也沒有完全推翻黃體酮的使用，大家可以選擇寧左勿右，不用可以接受，只要患者能接受，用了更保險，醫生更安全。

　　孕酮檢查結果的實驗室誤差

　　張寧大夫（河北省人民醫院）在一篇科普文章中特別提到孕酮檢查誤差的問題。我認為這個事情應該是真實存在的，這不能怪檢驗科，咱天國技術、設備實力都有限，有誤差在所難免。換個角度說，既然腦垂體的激素都是脈沖式釋放，周期性變化，就不能允許孕酮水平在一定范圍波動波動嗎？所以有波動本身也是正常的。

　　對黃體酮功能的認識還在不斷探索中

　　我前面只提到了黃體酮能夠抑制子宮收縮，維持妊娠的作用。然而，妊娠是個涉及半同種異體移植的復雜免疫過程。既然妊娠期會出現這些激素的顯著變化，雖然我沒有實驗數據，但是從理論上倒推，也能想象到，妊娠期這些顯著增加的激素，在抑制免疫排斥方面，一定是其到了作用的。（所以我會在前文中特別提到，排除其他合并的免疫、內分泌因素。）對于一些反復流產，考慮存在復雜因素導致流產的女性，我們還需要重新審視黃體酮的功能和查孕酮的意義。

　　以上為小號郭大夫在臨床工作中，個人經驗的總結，唯恐誤人子弟，謬誤之處，望自行甄別！

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