兒童孤獨癥（autism）是廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，以男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現(xiàn)為不同程度的言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4患者伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患者在智力普遍低下的背景下，智力的某一方面相對較好或非常好。北京回龍觀醫(yī)院精神科梁偉業(yè)

　　 （一）流行病學(xué)

　　   兒童孤獨癥的患病率約3/萬～4 /萬。但近年報道患病率有增高的趨勢，如美國6/萬～9 /萬，法國5.35/萬，日本7/萬～11 /萬，加拿大10/萬。男女患者比例為2.3：1～6.5：1。國內(nèi)未見孤獨癥以及其他廣泛性發(fā)育障礙的流行病學(xué)報告。

　　 （二）病因和發(fā)病機(jī)理

　　     尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)： 1．遺傳 遺傳因素對孤獨癥的作用已趨于明確，但具體的遺傳方式還不明了，尚不能確定對于臨床廣泛的表現(xiàn)型遺傳基因與環(huán)境因素各自所產(chǎn)生的影響程度。 2．圍產(chǎn)期因素 產(chǎn)傷、宮內(nèi)窒息等圍產(chǎn)期并發(fā)癥較正常對照組多。 3．免疫系統(tǒng)異常 T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，輔助T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少、抑制-誘導(dǎo)T細(xì)胞缺乏、自然殺傷細(xì)胞活性減低等。 4．神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì) 與多種神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)孤獨癥患者的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺（5-HT）和兒茶酚胺發(fā)育不成熟，松果體-丘腦下部-垂體-腎上腺軸異常，導(dǎo)致5-HT、內(nèi)源性阿片肽增加，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。最新的研究提示患者腦內(nèi)阿片肽含量過多與患者的孤獨、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān)，血漿阿片肽的水平與刻板運動的嚴(yán)重程度有關(guān)。

　　  （三）臨床表現(xiàn)

　　    1．典型癥狀 （1）社會交往障礙：患者不能與他人建立正常的人際交往方式。嬰兒時表現(xiàn)出與別人相處時沒有目光對視，表情貧乏，缺乏期待父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)，也無享受到愛撫時的愉快表情，甚至對父母和別人的擁抱、愛撫予以拒絕。分不清與人之間的親疏關(guān)系，對待親人與對待其他人都是同樣的態(tài)度。不能與父母建立正常的依戀關(guān)系。例如，當(dāng)遇到不愉快的事情或受到傷害時不會尋求父母的安慰，與父母分離時沒有尾隨等表示依戀的行為。患者與同齡兒童之間難于建立正常的伙伴關(guān)系。如在幼兒園時多獨處，不喜歡與同伴一起玩耍；看見兒童在一起興致勃勃地做游戲時，沒有去觀看的興趣或去參與的愿望；即使被迫與其他兒童一起玩耍，也不會主動接觸別人，不會全心身地投入到集體活動之中。（2）語言障礙：患者語言發(fā)育明顯落后于同齡兒童，這是多數(shù)患者就診的主要原因。一般在兩、三歲時還不能說出有意義的單詞和最簡單的句子，因此很少、甚至完全不會使用語言進(jìn)行正常的人際交流。到四、五歲時患者開始說單詞，以后會講簡單句子，盡管這樣患者仍然不會使用代詞，或者錯用代詞，尤其是你、我、他等人稱代詞。患者可能突然講出一些語句，內(nèi)容與當(dāng)時所處環(huán)境、與別人正在談?wù)摰闹黝}完全不相關(guān)，自己也毫不在意別人是否在聽自己講話。在講話時語句單調(diào)平淡，缺乏抑揚頓挫和感情，很少注視對方的目光。不會主動地找人交談，也不會向他人提出問題。有的患者在不會使用語言的情況下，往往以動作或其他方式來表達(dá)自己的愿望和要求。例如，用手指向需要的東西，或?qū)⒊扇死阶约核胍臇|西跟前。患者的身體語言，如點頭、搖頭、手勢、面部表情的變化也明顯比正常同齡兒童少。此外，患者還可能有模仿語言或刻板重復(fù)語言。如模仿別人剛說過或以前從電視里聽到的句子，或反復(fù)詢問同樣一個簡單的問題。（3）興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：患者對于正常兒童所熱衷的活動、游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩耍一些非玩具性的物品，如一段廢鐵絲、一個瓶蓋或觀察轉(zhuǎn)動的電風(fēng)扇、下水道的流水等，可以持續(xù)數(shù)十分鐘、甚至幾個小時不厭倦。患者往往對玩具本身不感興趣，卻十分關(guān)注玩具的某一個非主要特征。例如：拿到一個玩具熊，患者不是欣賞整個玩具的體態(tài)可愛，而只注意玩具熊的絨毛，反復(fù)用手觸摸，或用鼻子去聞。患者經(jīng)常固執(zhí)地要求保持日常活動程序不變，如每天吃同樣的飯菜，每天使用相同的便器，在固定的時間和地方大小便，定時上床睡覺，始終只使用同樣的被子和枕頭，入睡時必須將一個手帕蓋住眼睛，上學(xué)時要走相同的路線等。若這些固定的活動被改變或被制止，患者便表示出非常不愉快和焦慮的情緒，甚至出現(xiàn)反抗行為。患者可有重復(fù)刻板動作，如反復(fù)拍手、捶胸、轉(zhuǎn)圈、用舌舔墻壁、跺腳等。

　　    2．智能障礙     孤獨癥患者中75％～80％伴有不同程度的智力低下。患者的智力損害模式具有特征性，即智力的各方面發(fā)展不平衡，操作性智商較言語性智商高，在智力測驗時運用機(jī)械記憶和空間視覺能力來完成的題目所得成績較好，而依靠把握意義的能力來完成的題目所得成績相對較差。由于代償作用，某些患者的機(jī)械記憶、空間視覺能力發(fā)育非常良好。例如：某些孤獨癥患者對日歷、火車時刻表的記憶力相當(dāng)好。他們的最佳能力與最差能力之間的差距非常大，但多數(shù)患者的最佳能力仍然低于同齡兒童的相應(yīng)水平。根據(jù)孤獨癥患者的智能發(fā)育水平，可劃分為智力水平正常或接近正常的高智能型以及伴有明顯智能損害的低智能型孤獨癥。

　　    3．感知覺障礙   患者對痛覺的感受遲鈍，有的患者對很強烈的聲音刺激顯得非常遲鈍，但對某些特定的聲音又很敏感，常常一聽到這種聲響便迫不及待地塞住耳朵。有的患者不愿意用手或腳接觸到砂子、泥土或水，喜歡用手去觸摸或揉搓毛毯類物品。很多患者喜歡觀看發(fā)光的物體或旋轉(zhuǎn)的物體，還有的經(jīng)常用舌頭去舔某些物品，或?qū)δ承┪锲纺苈劦揭环N特殊臭味。

　　    4．其他精神和神經(jīng)癥狀    多數(shù)患者合并注意缺陷和多動癥狀。約20％患者伴有抽動癥狀。患者可有恐懼，甚至驚恐發(fā)作以及幻覺等癥狀。語言能力較好、智商較高。年齡較長的患者常伴有強迫癥狀，自傷、沖動、攻擊、破壞、違拗等行為也常見，少數(shù)有性自慰及拔毛發(fā)行為，部分患者還常有偏食、拒食、反芻及異食等進(jìn)食問題或睡眠障礙。約1/3患者腦電圖異常，12％～20％患者有癲G發(fā)作，以大發(fā)作類型居多，低智能型患者發(fā)生率更高。

　　   （四）病程及預(yù)后

　　     患者一般在3歲前緩慢起病，其中部分患者在3歲以前就有心理發(fā)育遲緩的表現(xiàn)，從未達(dá)到過正常同齡兒童的發(fā)育水平。少數(shù)患者在起病前心理發(fā)育正常，起病后出現(xiàn)發(fā)育退行的現(xiàn)象。例如，患者在兩歲時能說一些簡單的詞、句，但起病以后這些語言逐漸消失，三歲時卻不會說任何單詞。隨著患者年齡的增長有的癥狀逐漸改善，具體表現(xiàn)在對語言的理解能力和會話能力提高，回避目光對視、多動、睡眠障礙、大小便排泄、進(jìn)食、集體活動、自我控制等方面的癥狀減輕。但是，患者的語言表達(dá)能力差，不與人交往，自傷行為，破壞行為，刻板動作，恐怖情緒等癥狀難以減輕，到少年期時自傷行為及攻擊行為、恐怖情緒、固執(zhí)違拗等癥狀反而會明顯加重。孤獨癥的遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。預(yù)后不良者占47％～77％，約三分之二有明確社會適應(yīng)不良。預(yù)后不良的因素有：女性，幼兒期重復(fù)刻板動作或異常行為突出，伴有自傷行為，操作性智商低，少年期仍有癲G發(fā)作。5歲時語言的發(fā)育狀況對預(yù)后影響很大，若此時仍然缺乏有意義語言，不能會話，則預(yù)后很差。良好的教育訓(xùn)練和治療有助于改善預(yù)后。

　　   （五）診斷

　　      若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前起病，具有社會交往障礙，言語發(fā)育遲緩，興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式等臨床表現(xiàn)，在排除兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯和其他廣泛性發(fā)育障礙以后，可做出孤獨癥診斷。少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型，如只具備孤獨癥的部分核心癥狀，或者在3歲后才出現(xiàn)孤獨癥的核心癥狀，可將這些患者診斷為非典型孤獨癥。但是，應(yīng)當(dāng)對這類患者繼續(xù)隨訪，最終做出確切診斷。一些臨床評定量表有助于診斷、了解癥狀的嚴(yán)重程度、評估治療效果。常用評定量表是孤獨癥行為評定量表（Autism Behavior Checklist）和克氏孤獨癥行為量表（Clancy Autism Behavior Scale）。

　　   （六）鑒別診斷

　　     1．精神發(fā)育遲滯 有三個原因?qū)е鹿陋毎Y與精神發(fā)育遲滯的鑒別困難。首先孤獨癥臨床上主要表現(xiàn)為社會交往障礙和語言發(fā)育障礙，若不仔細(xì)詢問，很容易將這些癥狀誤認(rèn)為精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)。其次，多數(shù)孤獨癥患者伴有智力低下，臨床上可能只發(fā)現(xiàn)了智力低下的臨床表現(xiàn)，而忽略了孤獨癥的癥狀，將這些孤獨癥誤診為精神發(fā)育遲滯。另外，雖然孤獨癥患者的智能障礙具有其特征，但臨床上有時很難與精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)相區(qū)別。對于第一種情況只要仔細(xì)地詢問病史和做精神檢查，便可將兩者相區(qū)別。若患者除智力障礙以外，還有與智力發(fā)育水平不相稱的突出的語言發(fā)育障礙，明顯的社會交往問題，則應(yīng)診斷為孤獨癥合并精神發(fā)育遲滯。孤獨癥的智能障礙與精神發(fā)育遲滯的區(qū)別在于孤獨癥智力的各方面發(fā)展不平衡，智力測驗各個分量表的得分高低不一，而精神發(fā)育遲滯則是智力的全面發(fā)育低下，智力測驗各個分量表的得分都普遍性低下。

　　    2．精神分裂癥 孤獨癥患者可伴有一些精神病性癥狀，兩者容易混淆。其鑒別要點在于孤獨癥是從幼年期以前起病，也可能出生以后就顯示出心理發(fā)育遲滯，以社會交往、語言等方面發(fā)育問題為主要臨床表現(xiàn)，藥物治療對這些癥狀效果不明顯。精神分裂癥患者起病年齡多在學(xué)齡期以后，主要表現(xiàn)為幻覺、思維破裂、詞的雜拌及妄想等精神病分裂癥的核心癥狀，語言和智力發(fā)育正常，抗精神病藥物可以有效改善臨床癥狀。

　　     3．Asperger 綜合征 這是原因未明的廣泛性發(fā)育障礙之一，與孤獨癥同樣存在社會交往障礙，局限、重復(fù)、刻板的興趣和活動方式。與孤獨癥的區(qū)別在于此病沒有明顯的語言和智能障礙。

　　     4．Heller 綜合征 發(fā)生在幼兒期，以各種能力迅速倒退為特點的廣泛性發(fā)育障礙之一。臨床表現(xiàn)與孤獨癥相似，有社會交往障礙、語言的表達(dá)和理解能力差，局限、重復(fù)、刻板的興趣和活動方式，對周圍事物普遍喪失興趣等。但Heller 綜合征起病前有3年～4年的正常發(fā)育階段，起病后各種功能出現(xiàn)明顯而迅速的倒退，據(jù)此與孤獨癥鑒別。

　　     5．Rett 綜合征 也是一種廣泛性發(fā)育障礙，主要發(fā)生在女性兒童，臨床表現(xiàn)與孤獨癥類似。與孤獨癥的鑒別要點在于Rett 綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征較為突出，如共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常、脊柱側(cè)凸或后凸、生長發(fā)育延遲，半數(shù)患者到青少年以后因脊髓萎縮而出現(xiàn)嚴(yán)重的運動不能。

　　    （七）治療

　　     1．教育和訓(xùn)練 這是最有效、最主要的治療方法。目標(biāo)是促進(jìn)患者的語言發(fā)育，提高社會交往能力，掌握基本生活技能和學(xué)習(xí)技能。孤獨癥患者在學(xué)齡前一般不能適應(yīng)普通幼兒園的環(huán)境，應(yīng)當(dāng)在特殊教育學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受教育和訓(xùn)練。發(fā)達(dá)國家一般都有這一類的教育和訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，由特殊教育教師、護(hù)士、職業(yè)治療家共同提供服務(wù)。在我國這類機(jī)構(gòu)也逐漸發(fā)展起來，但多數(shù)患者仍由家長實施教育和訓(xùn)練。學(xué)齡期以后患者的語言能力和社交能力會有所提高，部分患者可以到普通小學(xué)與同齡兒童一起接受教育，還有部分患者仍然需要特殊教育。

　　    2．心理治療 采用行為治療較多。主要目的是強化已經(jīng)形成的良好行為，對干擾接受教育訓(xùn)練、影響社會交往和危害自身的異常行為，如刻板行為、攻擊性行為、自傷或自殘行為等予以矯正。認(rèn)知治療適用于智力損害不重、年齡較長的患者，目的是幫助患者認(rèn)識自己與同齡人的差異，自身存在的問題，激發(fā)自身的潛力，發(fā)展有效的社會技能。家庭治療可以使患者的父母了解患者存在的問題，與治療人員相互支持和協(xié)作，全力參與治療。

　　     3．藥物治療

　　     藥物治療無法改變孤獨癥的病程，也缺乏治療孤獨癥的核心癥狀的特異性藥物。但藥物可以消除患者的精神病性癥狀、情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動、沖動行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動、強迫癥狀等問題，有利于保護(hù)患者自身或他人安全，順利實施教育訓(xùn)練及心理治療。常用藥物如下：（1）中樞興奮藥物：適用于合并注意缺陷和多動癥狀者。常用藥物是哌醋甲酯或苯異妥因（用法見本章第二節(jié)）。（2）抗精神病藥物：小劑量、短期使用，在使用過程中要注意藥物副作用，特別是錐體外系副作用（藥物副作用參見藥物治療一章）。氟哌啶醇：對沖動、多動、刻板等行為癥狀，情緒不穩(wěn)、容易發(fā)脾氣等情感癥狀以及精神病性癥狀有效，據(jù)報道還可改善社會交往和語言發(fā)育障礙。用法：初始劑量1mg～2mg/日，分2次口服，最大劑量16mg/日。對拒絕口服者可用2mg～5mg肌肉注射。氯氮平：能減輕多動、自傷、攻擊行為、依戀非生命物體、社交障礙等癥狀。用法：初始劑量12.5mg～25mg/日，分2次口服，以后酌情逐漸增大劑量，最大劑量200 mg～300 mg/日。有文獻(xiàn)報道利培酮和奧氮平能夠消除患者伴隨的精神病性癥狀，改善興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式，但還需要進(jìn)一步證實。（3）抗抑郁藥物：能減輕重復(fù)刻板行為、強迫癥狀，改善情緒問題，提高社會交往技能，對于使用多巴胺受體阻滯劑后出現(xiàn)的運動障礙，如退縮、遲發(fā)性運動障礙、抽動等也有一定效果。氯米帕明：初始劑量25mg/日，分2次口服。以后每3～6天增加劑量一次，每次每公斤體重增加1mg。每日最大劑量150mg，療程4周以上。治療初期有抗膽堿能樣副作用，大劑量用藥可能發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常（藥物副作用參見軀體治療一章）。（4）其他：苯巴比妥、硝基安定、卡馬西平等抗癲G藥物用于合并癲G發(fā)作者，對驚恐發(fā)作、情緒激動者可短期選用抗焦慮藥物。

　　    【典型病例】

　　     患者男性，6歲，因語言表達(dá)能力差就診。圍產(chǎn)期及身體發(fā)育正常。2歲時還不會說完整句子，3歲進(jìn)幼兒園后很少與其他兒童一起玩耍。平時到公園或上街時從不關(guān)注周圍的同齡兒童，見到其他兒童一起玩耍時，沒有表現(xiàn)出去參與的愿望。與親人和周圍的人很少有目光的接觸，客人來訪時從來沒有表示迎接的行為或感到高興的情感反應(yīng)。當(dāng)需要東西時不會用語言說出來，而是拉著大人的手走到自己想要的東西跟前。喜歡玩紙盒或排列麻將牌，有時一個人可以玩耍兩、三個小時，在玩耍時父母叫他或和他講話都不予理睬。曾因此而懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽力檢查，但未發(fā)現(xiàn)異常。生活自理能力差，5歲時解大小便仍需要大人協(xié)助，夏天也不會獨立穿衣脫褲。精神檢查見患者只會喊媽媽、爸爸，或說一些物品的名字，認(rèn)識100多個字，但不會說出完整的一句話。無重大疾病史、精神和神經(jīng)疾病家族史。診斷為兒童孤獨癥。