一、定義：

　　新生兒黃疸是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。

　　二、正常膽紅素代謝：

　　a)        膽紅素的來源與形成：80%～85%的膽紅素來源于成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白。從衰老和損傷的紅細(xì)胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(脾、肝、骨髓)吞食、破壞和分解。另有15%～20%的膽紅素來源于骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白(無效造血)。這些膽紅素稱之為非結(jié)合膽紅素；非結(jié)合膽紅素迅速與血清白蛋白結(jié)合，再經(jīng)血循環(huán)運(yùn)輸至肝臟。非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不含有非結(jié)合膽紅素。但非結(jié)合膽紅素呈脂溶性，與脂肪組織有較好的親和力。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科余家康

　　b)        肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合與排泄功能：
①肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取：肝臟是膽紅素代謝的重要場所。非結(jié)合膽紅素白蛋白復(fù)合物經(jīng)血液運(yùn)輸?shù)礁渭?xì)胞時，非結(jié)合膽紅素與白蛋白分離后，即被肝細(xì)胞攝取。②非結(jié)合膽紅素的結(jié)合：非結(jié)合膽紅素在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合形成葡萄糖醛酸酯，或稱為結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素呈水溶性，可經(jīng)腎小球?yàn)V過而從尿中排出。③結(jié)合膽紅素的排泄：結(jié)合膽紅素經(jīng)微膽管、細(xì)膽管、小膽管、肝總管、膽總管，十二指腸乳頭排入十二指腸。④膽紅素的腸肝循環(huán)：結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排入腸道后并不能被腸黏膜所吸收，而在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)厭氧菌還原酶作用后還原為尿膽原。尿膽原的大部分氧化為尿/糞膽素從糞便中排出體外；小部分尿膽原(10%～20%)被回腸和結(jié)腸黏膜吸收，經(jīng)門靜脈血流回到肝內(nèi)，在回到肝內(nèi)的尿膽原中，有大部分再經(jīng)肝細(xì)胞作用后又轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸道內(nèi)，這一過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)”。有小部分未能轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，而是經(jīng)體循環(huán)，由腎臟排出體外。

　　
三、新生兒黃疸的分類及發(fā)生原因

　　新生兒期，上述膽紅素代謝過程的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可出現(xiàn)新生兒黃疸。

　　（1）生理性黃疸

　　生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)高峰，足月兒在2周左右消退，黃疸程度較輕無伴隨癥狀；早產(chǎn)兒的生理性黃疸可出現(xiàn)較晚，程度較重，消退也較晚(3～4周)。

　　發(fā)生原因：新生兒期膽紅素產(chǎn)生過多（紅細(xì)胞數(shù)目相對較多，破壞也會增多；紅細(xì)胞壽命短）；肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟；腸肝循環(huán)增加等。

　　（2）病理性黃疸

　　特征：①黃疸出現(xiàn)得早，生后24小時內(nèi)即出黃疸；②黃疸程度重，血清膽紅素>205.2~256.5umol/L，或每日上升超過85umol/L；③黃疸持久，足月兒>2周或早產(chǎn)兒>4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

　　發(fā)生原因：①溶血性黃疸：紅細(xì)胞大量破壞(溶血)后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運(yùn)輸至肝臟，必然使肝臟(肝細(xì)胞)的負(fù)擔(dān)增加，當(dāng)超過肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。包括：地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病、異型輸血后溶血、新生兒溶血、敗血癥等。②肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞發(fā)生廣泛性損害，致使肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細(xì)胞仍能繼續(xù)攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細(xì)膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細(xì)胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，或因肝細(xì)胞變性、腫脹、匯管區(qū)炎性病變以及毛細(xì)膽管、小膽管內(nèi)膽栓形成，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出(小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂)而反流入肝淋巴流與血液，最終均導(dǎo)致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。常見的有敗血癥、巨細(xì)胞病毒感染、乙型肝炎病毒感染等。③阻塞性黃疸：無論是肝內(nèi)的毛細(xì)膽管、微細(xì)膽管、小膽管，還是肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴(kuò)張，最終必然導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管、毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸。多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其他還包括：膽總管囊腫、膽汁粘稠等。

　　四、新生兒黃疸的診斷

　　（1）臨床表現(xiàn)

　　①皮膚鞏膜黃染： ～ 天出現(xiàn)者以生理性黃疸最常見； ～5天出現(xiàn)者以敗血癥 產(chǎn)前產(chǎn)后感染較多見； 天后出現(xiàn)者則敗血癥 膽道閉鎖 膽汁淤積、肝炎等均屬可能 ②尿深黃色，糞便色淺甚或陶土色：糞便有明顯色素應(yīng)考慮新生兒溶血癥和敗血癥；糞便幾無色素、尿深黃色應(yīng)考慮膽道閉鎖、肝炎、膽汁淤積、膽紅素代謝酶缺陷等。③肝大、脾大：新生兒溶血、敗血癥常會出現(xiàn)肝脾明顯腫大；肝炎、膽道閉鎖、膽汁淤積也會出現(xiàn)明顯肝大，但脾大不甚明顯。④神經(jīng)癥狀：

　　如精神萎靡、激惹、凝視、驚厥、肌張力增高或降低、吸吮反射減弱等，應(yīng)注意排除膽紅素腦病。

　　（2）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

　　①肝臟功能檢測：以未結(jié)合膽紅素升高為主者常提示生理性黃疸、溶血性黃疸、膽紅素代謝酶缺陷等；以結(jié)合膽紅素升高為主者常提示阻塞性黃疸；兩者均升高者常為肝細(xì)胞性黃疸。肝酶升高常提示肝細(xì)胞性黃疸或阻塞性黃疸。②血常規(guī)檢查：血紅蛋白降低、紅細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，應(yīng)考慮溶血性黃疸，宜進(jìn)一步檢查血型血清學(xué)、血紅蛋白分析、6磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）等。③尿三膽試驗(yàn)：尿膽紅素陽性、尿膽原陰性，提示阻塞性黃疸；尿膽紅素陽性、尿膽原正常或增加，提示肝細(xì)胞性黃疸；尿膽原陽性、尿膽紅素陰性，提示溶血性黃疸。

　　④TORCH（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒、梅毒螺旋體等）檢測

　　（3）輔助檢查

　　①B超 對肝臟、膽道系統(tǒng)疾病的診斷有一定幫助，可顯示肝臟腫大、膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽道閉鎖、膽結(jié)石、膽囊缺如等病變情況。② CT 對肝膽系統(tǒng)中的膽囊擴(kuò)張、畸形等病變，其所顯示的圖像優(yōu)于超聲。③十二指腸膽汁監(jiān)測 對阻塞性黃疸診斷很有價值。

　　五、新生兒黃疸的治療

　　（一）內(nèi)科治療――溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸

　　（1）阻止膽紅素入腦

　　①補(bǔ)充白蛋白：白蛋白可結(jié)合血液中的游離膽紅素。

　　②消除影響血腦屏障的病理因素：如控制感染、糾正水電解質(zhì)平衡、改善缺氧狀態(tài)等。

　　 （2）降低血清膽紅素

　　①藍(lán)光治療 迄今為止，光療是降低血清膽紅素最有效的方法。

　　②藥物治療 血紅素氧化酶抑制劑、腸道膽紅素螯合劑、苯巴比妥、腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　（3）護(hù)肝利膽

　　常用護(hù)肝藥有：還原性谷胱甘肽（阿托莫蘭、古拉定）、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、促肝細(xì)胞生長素（威佳）等。

　　常用利膽藥有：熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）、苦參堿等。

　　（4）輸血、換血

　　（二）外科治療――阻塞性黃疸

　　嬰幼兒包括新生兒的阻塞性黃疸的診斷和治療都有一定的困難。

　　診斷方面。肝炎綜合癥和膽道閉鎖是比較難鑒別的，而兩者的治療效果是差別很大的。B超、MRI以及同位素往往也不能確診，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生依靠詳細(xì)的病史詢問和體格檢查反而能作出正確的判斷。另外，經(jīng)過訓(xùn)練的B超醫(yī)生通過探索肝門纖維塊，能對膽道閉鎖作出準(zhǔn)確率90%以上的診斷。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，24小時十二指腸膽紅素監(jiān)測比以上所有方法有更高的準(zhǔn)確性和特異性。囊腫型的膽道閉鎖也易被誤診為伴黃疸的膽管擴(kuò)張癥，兩者預(yù)后也是不同的。

　　雖然目前膽道閉鎖的總體預(yù)后不佳，但早期的治療者預(yù)后相對較好。一般認(rèn)為最好在出生后60天前手術(shù)，最晚不超過90天。所以我們認(rèn)為，對于阻塞性黃疸的嬰幼兒（黃疸持續(xù)升高、大便灰白、膽紅素以直接膽紅素升高為主），經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)治療1-2周無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)馬上請小兒外科醫(yī)生介入，進(jìn)行手術(shù)治療，即使不是膽道閉鎖的其他疾病（如肝炎綜合征、膽汁粘稠等），經(jīng)過膽道沖洗后，梗阻會得到解除。花費(fèi)太多的時間在保守治療上，往往錯過了最佳手術(shù)時機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重肝硬化，即使解除梗阻，也預(yù)后不佳。