手術切除是乳腺癌治療歷史中出現最早的治療方法，也是目前應用最廣泛的治療方法。乳腺癌根治術有近120年的歷史，近30年來乳腺癌的手術方式得到了極大的改善，乳腺癌保乳術、保留腋窩的手術、腫瘤整形手術等新方法新技術逐漸開展。但治療乳腺癌是只要切了就可以嗎？還需要做其他的治療嗎？北大醫療魯中醫院腫瘤中心吳鐵成

　　這要從人類對乳腺癌的認識說起。乳腺癌根治的概念來自德國病理學家Rudolf Virchow (1821-1902)對死后的乳腺癌患者的解剖觀察，他認為乳腺癌開始時可能屬于局部病變，然后沿筋膜平面和淋巴管道播散，通過外科就能夠治愈。Virchow的理論對美國外科醫生William Halsted產生了巨大的影響。Halsted在19世紀末在德國游歷，返回美國后不久，創立了乳腺癌手術的奠基式方法-- radical mastectomy，也就是“乳腺癌根治術”，這個手術對包含腫瘤的乳腺、乳腺下方的胸大肌、同側腋窩組織整塊切除，完全符合Virchow假設的框架。經過幾代外科醫生的探索和研究自20世紀80年代以來，根治術已越來越少使用，現基本上已為改良根治術所取代。Halsted認為，乳腺癌是一種局部進展的疾病，轉移是以乳腺原發腫瘤為中心的、連續的傳播過程，乳腺的切除范圍應該影響術后的生存。然而，在最近30年間，6個大規模多中心的前瞻性隨機臨床試驗的結果證實，患者在接受保留乳房的手術術后局部復發風險增加、但是乳腺切除的范圍不影響生存。這個結論和Halsted的假說相互矛盾。這些試驗的結果使得多數學者相信：乳腺癌診斷時就屬于全身性疾病！

　　其實乳腺癌是全身疾病的觀念并不新。古希臘著名的醫學家Galen(公元前129-？)早就指出，乳腺癌是一種全身性疾病，乳腺腫瘤是“黑膽汁凝固”造成的。雖然我們目前對乳腺癌的認識回到了和2000多年前Galen主張的“乳腺癌是一種全身性疾病”的歷史原點，但是絲毫不影響手術切除作為早期乳腺癌治療的最關鍵的手段，是早期乳腺癌患者長期生存的基石。

　　乳腺癌診斷時就屬于全身疾病，對乳腺癌的治療方式產生了極大的影響。首先，淋巴結轉移是患者身體對乳腺癌的一種反應，它不是病情進一步惡化的根源，而只是說明此時腫瘤出現遠處轉移的風險增加。因此，區域淋巴結并不能阻斷癌細胞的全身播散；相對而言腫瘤的血液供應對腫瘤擴散意義更加重大。其次，可切除的乳腺癌是全身疾病意味著，即使是早期乳腺癌，依靠手術切除一種方式只能消滅乳腺局部的病灶、無法消滅不在切除范圍內的癌瘤。因此對可切除的乳腺癌患者，全球的科學家目前主張在手術治療后采用包括化療、放療、內分泌藥物、靶向治療等多種手段作為輔助治療的方法，盡可能多的消滅已經播散到全身且無法手術切除的癌細胞。用一個術語來概括，就是“多學科綜合治療”。當然，即使我們現在有那么多手段，也不可能消滅患者體內的所有癌細胞，仍然有一些患者治療后復發轉移。但是，通過這些手段的應用，我們已經能夠將早期乳腺癌的術后10年的復發風險，降低到30%以內！

　　僅就外科治療來講，近幾年的趨勢是，越來越強調改善乳腺癌患者的術后生存質量。目前的較為成熟的外科目標包括患肢功能的保留和乳腺外觀的保持。研究發現，部分沒有腋窩淋巴結轉移的患者進行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃相比，前者能夠更好地保留患者功能、腫瘤控制效果不亞于淋巴結清掃，因此保留腋窩特別受那些術后還要進行勞動的女性的歡迎。為了保留乳腺外形、避免切除乳腺給患者帶來的心理等各方面的問題，腫瘤整形也被越來越多的人認為是乳腺癌治療的重要內容。腫瘤整形乳腺重建能夠減輕乳腺切除帶來的精神創傷。目前有許多種乳腺重建的方法，如使用擴張器、植入物、組織皮瓣等。一些杰出的整形外科醫生也對乳腺重建外科產生了濃厚的興趣，并將之作為整形外科的培訓項目。

　　我們現在仍然可以明確地查證1894年美國著名的外科醫生Keen在克利夫蘭醫學會的聲明：“乳腺癌的局部起源目前已毫無疑問。在我職業生涯的早期，乳腺癌是局部起源還是全身病變一直存在爭議，此后也有人說，乳腺手術后不會有好的效果。但是有關局部起源的問題對我們來說已經不再疑惑了，這個問題已經解決了、這個觀點贏了，必須用這個觀點教育婦女，這會給他們帶來希望”。雖然100年后“乳腺癌是全身性疾病”占據了乳腺癌治療的主流，但是這絕不是乳腺癌治療的終點、而是乳腺癌治療的新起點!

　　本文共講述了3個內容。第1個內容，介紹了乳腺癌根治術的來由。乳腺癌手術根治的觀點，一度在乳腺癌的治療歷史上占據了絕對上風，目前也有部分醫師和患者堅持這個觀點，認為在一定的條件下乳腺癌屬于局部病變、手術根治后一了百了。第2個內容，介紹了乳腺癌多學科綜合的觀點。1980年后的乳腺癌治療的發展歷史，就是臨床試驗證明乳腺癌是全身疾病，手術切除不能消滅體內所有的癌細胞，手術需要聯合內分泌治療、放療、化療、生物治療等多個學科的一起努力、爭取更好地延長患者生命的過程。第3個內容，乳腺癌的治療不只是包括醫師關心的腫瘤治療有關的內容，還應該包括患者多方面、多層次的需求，比如保乳的問題、勞動能力的問題、生育的問題、社會活動的問題等等。乳腺癌的最佳治療方案，就是根據患者的實際情況，醫師和患者共同參與選擇出的、易被患者接受的、兼顧療效美觀和功能的治療方法。乳腺癌治療絕非一切了之！