為了提高我國乳腺癌診治的整體水平，制定一個有共識性，既能定期更新順應國際上對疾病診治的發展潮流，又符合中國國情的乳腺癌診治指南，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會（CACA-CBCS） 于2007 年12月發布《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》，（以下簡稱《指南》），此后不斷進行修訂增補，至2011 年6 月，發布《指南》（2011 版）。2011 版《指南》涵蓋了包括早期篩查、輔助檢查及報告規范、手術、前哨淋巴結活檢、放療、全身輔助治療、康復、整形重建、復發轉移、原位癌及HER2陽性等乳腺癌診療過程中的各個層面，優化了指南順序，對患者分析更加個體化，對臨床醫師指導更加具體化、層次化，為廣大臨床醫師提供了在一般情況下適用于大多數患者的診療策略，從而規范適合中國人群的乳腺癌診斷、治療和預防，進而獲得更好的治療效果。新版指南的更新點值得關注，本文對術后輔助治療更新內容，進行解讀和討論。江蘇省腫瘤醫院腫瘤內科孫蔚莉

一、乳腺癌輔助全身治療：顯著降低危險度

根據臨床病理分子特征選擇治療

        2011 版對乳腺癌術后復發風險依舊按照轉移淋巴結和臨床病理學特征分組。對乳腺癌術后全身輔助治療的選擇則給出了新推薦。2009 版《指南》以危險度評分和內分泌治療反應性為依據來指導全身輔助治療的選擇， 而2011 版臨床病理分子特征是選擇乳腺癌全身輔助治療的重要依據。據ASCO/CAP 指南，>1% 腫瘤細胞的ER 染色選擇內分泌治療。ASCO/CAP HER2 陽性（IHC>30% 完整的強染色或FISH>2.2+）選擇抗HER2 治療；HER2 陽性患者可選用化療聯合抗HER2 治療；三陰性乳腺癌，大多是高危的，適合化療；ER 陽性HER2 陰性，視復發危險度而異。對ER 陽性HER2陰性的乳腺癌患者，2011 版《指南》根據臨床病理因素選擇化療或內分泌治療。

2011 版《指南》更新點： 

                                                 1、乳腺MRI檢查和報告規范； 

                                                 2、影像定位下乳腺組織活檢指南；                                                 3、乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床指南； 

                                                 4、乳腺癌全乳切除術后輔助放射治療臨床指南； 

                                                 5、晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南； 

                                                 6、終末性乳腺癌姑息性治療臨床指南； 

                                                 7、康復治療； 

                                                 8、乳腺癌局部和區域淋巴結復發診治指南

注重輔助化療的療效差異

       Lancet 2005 和NEJM1995研究都表明，對于浸潤性乳腺癌，接受化療優于不化療，聯合化療優于單藥化療，對于年齡70 歲以上患者是否應該接受化療，2011 版《指南》仍然認為，化療可能會有獲益，但應慎重權衡化療帶來的利弊。

       一般認為，紫杉類和蒽環類聯合的方案是優化的選擇，可以序貫也可以聯合，序貫副反應輕，兩者又優于CMF 方案。化療方案的修訂：中國專家共識已經剔除多西他賽周療的方案。

       對方案，順序及參考文獻引用均按照NCCN 乳腺癌指南V.2.2011 版本修改。較原來的方案和順序有所調整，按“不含曲妥珠單抗的方案”和“含曲妥珠單抗的方案”分類。

       由于中國專家共識和國情，一些NCCN 中的方案（尤其是轉移性乳腺癌方案），如伊沙匹隆的方案，并未在本指南中給出。

二、乳腺癌輔助內分泌治療：強調骨密度檢測

內分泌治療藥物的選擇

        絕經后患者內分泌治療的方案可選擇TAM、芳香化酶抑制劑（AI） 或TAM 以外的雌激素受體調節劑（如托瑞米芬） 初始治療5 年， 或在TAM 治療2~3 年后再轉用AI2~3 年， 或者在TAM 用滿5年之后的高度風險患者再繼續應用AI 5 年。需要注意的是，一旦使用1 種第三代AI，如果無特殊原因，不推薦換用其他第三代AI；對于有高度復發風險，建議首選AI。對TAM 有禁忌，或使用TAM 出現中、重度不良反應，推薦使用第三代AI。

骨密度檢測

        由于AI 和LHRH 類似物可導致骨密度下降或骨質疏松，2011 版《指南》推薦醫生在使用這類藥物前常規進行骨密度檢測，并且在藥物使用過程中，定期監測骨密度，并根據進行T- 評分進行相應的治療。

三、HER2 陽性乳腺癌：避免曲妥珠單抗治療盲目性

        曲妥珠單抗是一種針對HER2/neu 陽性乳腺癌患者的生物靶向制劑，曲妥珠單抗輔助治療的重要參考依據是來自5 項大型隨機對照臨床研究。已有多項臨床研究結果證實其治療的有效性和安全性。目前正在進行的臨床研究初步結果顯示，對于HER2/neu 基因過表達的乳腺癌患者采用1 年曲妥珠單抗輔助治療可降低乳腺癌的復發率。Ⅲ 期臨床研究NSABP B-31 和NCCTG N9831 試驗結果顯示，AC 方案化療后加紫杉醇聯合曲妥珠單抗用于術后輔助治療與不加曲妥珠單抗治療相比可顯著提高患者4 年DFS 率（85% vs.67%，P<0.001）和4 年OS 率（ 86%vs. 68%，P<0.001）。輔助治療加用曲妥珠單抗可使HER2 陽性的乳腺癌患者復發風險降低52%（HR=0.48），死亡風險降低33%（HR=0.67）。

明確HER2 陽性的定義

       為了更好地推廣規范的HER2 檢測， 準確評估患者預后，更大地發揮HER2 靶向治療藥物使用的療效，減少治療盲目性，使更多患者受益，中國抗癌協會乳腺專業委員會專家組成員，根據現有國內外研究結果討論后達成共識：HER2 陽性的定義，可以是標準免疫組化（IHC）+++，或原位熒光雜交法（FISH）陽性。如果患者IHC 檢測顯示HER2（+++），可直接判斷為HER2 陽性；如果IHC 檢測HER2（++）， 應該再進行FISH 檢測以明確，如果標準實驗室IHC 檢測結果HER2 陽性或HER2 陰性， 則判斷為HER2 陰性。

       HER2 陽性判斷也可通過FISH 檢測。在合格實驗室進行的FISH 檢測， 比值>2.2 則可判斷為HER2 陽性；<1.8 則為HER2 陰性患者；如果所得結果為1.8 ～ 2.2 的臨界值，則應該結合IHC 檢測結果判斷。如果患者病情發展不符合HER2 陰性患者特點，臨床認為有可能是HER2 陽性，或者復發轉移患者治療過程中為了爭取治療機會，建議進行HER2 的重新檢測，可以用原發腫瘤標本，但更提倡復發病灶再活檢，方法可以用IHC 或FISH 檢測。

修訂曲妥珠單抗適應證

       2011 版指南修訂了術后輔助曲妥珠單抗治療的適應證：原發腫瘤大于1 cm 時，推薦使用曲妥珠單抗；基于一些回顧性研究結果，原發腫瘤在0.5 cm~1.0cm 時，可考慮使用曲妥珠單抗。治療方案仍然采?。孩?曲妥珠單抗6 mg/kg（首劑8 mg/kg）每3周方案，或2 mg/kg（首劑4 mg/kg）每周方案。②目前暫推薦的治療時間為1年。③2011版《指南》增加了曲妥珠單抗可與化療同時使用或化療后序貫使用。強調了曲妥珠單抗和化療的使用順序。

四、轉移性乳腺癌：對貝伐珠單抗的期待

多種一線方案可聯合貝伐珠單抗

       轉移性乳腺癌（MBC）一線治療藥物包括紫杉類、卡培他濱和蒽環類等，多樣化的一線方案聯合貝伐珠單抗能否取得更佳療效？近年來3 項臨床研究（E2100、AVADO、RIBBON-1 試驗）結果奠定了貝伐珠單抗在MBC 治療中的重要地位。這些研究結果均表明，貝伐珠單抗無論與何種化療藥物（紫杉醇、多西他賽和卡培他濱）聯合，進行MBC 一線治療均有優異的療效，能顯著延長患者的無進展生存期（PFS）并提高客觀緩解率（ORR），且患者耐受性良好。

保留貝伐珠單抗+ 紫杉醇治療晚期乳腺癌

        貝伐珠單抗聯合某些一線或二線化療藥物治療MBC 的隨機臨床試驗顯示一定的至疾病進展時間（TTP）優勢和緩解率的提高，但并未改善OS。貝伐珠單抗與不同類型細胞毒藥物聯合時TTP 的優勢不同，在與每周紫杉醇方案聯合時最明顯。雖然美國FDA 撤銷了貝伐珠單抗治療晚期乳腺癌的適應證，但NCCN 指南專家組基于E2100 試驗長期隨訪結果，仍建議保留貝伐珠單抗聯合紫杉醇作為晚期乳腺癌的治療方案之一。同樣，2011 版《指南》也保留了貝伐珠單抗聯合紫杉醇治療晚期乳腺癌。