老王59歲時，在單位體檢中發現了丙肝抗體陽性，血清丙肝病毒RNA（HCV RNA）為2.13×106拷貝/毫升，基因型為1b，同時檢出患有甲減，于2008年1月開始使用賽若金聯合利巴韋林治療，其中治療甲減時，停藥數周，但12周后HCV RNA轉陰，共治療一年余，停藥半年后復發，但甲減卻治愈了。2010年2月在兒子勸告下再次使用派羅欣聯合利巴韋林治療，治療一年多停藥，誰知停藥9個月復查，轉氨酶正常，HCV RNA又反彈至8.59×105拷貝/毫升。老王疑惑了，治療的失敗難道與自己喜好飲酒有關系嗎？如果再次使用干擾素抗病毒治療是否會誘發甲減呢？能否徹底治愈丙肝？帶著這些疑問，老王來到了醫院。復旦大學附屬華山醫院感染病科尹有寬

　　    醫生點評：

　　抗病毒治療必須禁酒  慢性丙肝可以完全治愈，當HCV RNA陽性時，肝臟就會出現炎癥反應，必須進行抗病毒治療。在抗病毒治療過程中，老王在第一個階段使用普通干擾素治療后停藥數周，又在第二次抗病毒治療后飲酒，導致了治療效果差，故必須禁酒。否則，再次治療也可能失敗。此外，普通干擾素較聚乙二醇干擾素治療復發率較高。因此，建議患者使用佩樂能聯合利巴韋林治療。

　　老王甲減與使用干擾素無關  慢性丙肝患者自身抗體發生率為32%～46%，易誘發多種免疫相關性疾病，尤以自身免疫性甲狀腺疾病常見。國內有研究表明，約12％的丙型肝炎患者出現甲狀腺疾病，以甲減及亞甲減多見，也可表現為甲亢及低T3綜合征；但是，原來甲狀腺功能正常者，注射干擾素后，也可發生甲減及亞甲減。而該患者經過抗病毒治療后，甲減完全好了，說明與丙肝病毒有關，與使用干擾素無關。

　　     老王聽了醫生的解釋后，明白了治療失敗的原因，表示一定禁酒，并且嚴格按照醫生的要求來用藥。按醫生所說，佩樂能和利巴韋林按照體重計算使用，佩樂能1.5毫克/千克/周，每周需注射100微克；利巴韋林13~15毫克/千克/日，每天900毫克。

　　    服用后2周時到醫院復查血常規，白細胞下降明顯，醫生配了升白藥；

　　         4周后，中性粒細胞計數繼續下降，繼續口服升白藥，并且注射了75微克重組人粒細胞刺激因子注射液（升白針）。同時每天飲用2000毫升水，以減輕不良反應。此時HCV RNA檢查小于103拷貝/毫升。

　　         8周時，HCV RNA仍然小于103拷貝/毫升，老王全身乏力，四肢骨骼肌也酸痛，睡眠變差，甚至失眠。到醫院檢查被告知有抑郁傾向，聯系了心理醫生進行治療后，服用抗抑郁藥物，同時將佩樂能劑量降至每周80微克，心理好轉。

　　         18周時，老王出現頭昏、心慌、心悸等反應，檢查血小板僅52×109/升左右，血紅蛋白只有8.6克/升，考慮血紅蛋白下降引起的心臟、腦供血不足，根據病情，醫生將佩樂能減量至50微克，利巴韋林降至每天600毫克，并使用高靈敏度方法檢查HCV RNA。由于血紅蛋白下降明顯，予以住院觀察，皮下注射促紅細胞生成素（益比奧注射劑）10000單位，每周3次，使血紅蛋白上升，血紅蛋白上升至9.0克/升，一周后帶3支益比奧注射劑出院治療，繼續服用琥珀酸亞鐵片，每天6片，并在家臥床休息。

　　18周高靈敏度方法檢查的HCV RNA小于100拷貝/毫升。佩樂能和利巴韋林減量一個月后，檢查的中性粒細胞絕對計數1.1×109/升左右，血小板78×109/升左右，血紅蛋白9.8克/升，頭昏、心慌、心悸等反應消失，佩樂能50微克/周治療10周后，中性粒細胞絕對計數、血小板和血紅蛋白均恢復到正常范圍之內，后根據血常規的結果，臨時調整佩樂能使用量，大多為80微克、50微克隔周交叉使用，利巴韋林每天600~700毫克，抗病毒治療40周時，老王咨詢何時停藥好？

　　    醫生點評：

　　丙肝的治療必須保證劑量、保證療程。患者按計劃使用佩樂能每周100微克聯合利巴韋林900毫克，4周HCV RNA檢查小于103拷貝/毫升，再鞏固44周，總療程為48周，且18周高靈敏度方法檢查的HCV RNA已小于100拷貝/毫升，抗病毒療效滿意。但在治療期間，患者中性粒細胞絕對數下降，佩樂能100微克僅使用9周，后因中性粒細胞絕對計數和血小板明顯下降，使用佩樂能80微克僅9周，期間少使用了180微克，50微克佩樂能使用了10周，期間少用了500微克，佩樂能80微克/50微克交叉使用了12周，以后8周按80微克和50微克交叉使用，期間少用700佩樂能微克，共少使用1380微克，1380微克除以65微克（按50微克和80微克交叉使用算）≈22針（周），應該48周療程結束后繼續50微克和80微克交叉使用佩樂能鞏固22周以上，如治程中再出現中性粒細胞和血小板不達標，還應該改成每周50微克佩樂能，如血紅蛋白下降，需減少利巴韋林使用量，可通過延長療程，保證佩樂能和利巴韋林總使用量。后患者每周交叉使用佩樂能80微克和50微克，每天利巴韋林600--700毫克，自延長4周，共治療74周，停藥后半年檢查一次，隨訪二年余，HCV RNA皆陰性，達到丙肝治愈標準。

　　目前，聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林仍然是治療丙肝的一線治療手段，也是國內外公認的丙肝治療措施，只要通過規范的抗病毒治療，才可達到完全治愈的目的。然而，在治療過程中，往往很多患者由于認識不足、治療不規范，導致丙肝的治療路程艱辛曲折，在此建議對能夠耐受用藥者，在初期應足劑量用藥，即使出現不良反應，通過減少劑量、延長療程，還是可以使丙肝完全治愈。

　　（作者周一上午華山醫院高等待門診，周二上午華山醫院東院門診、周三上午華山醫院特需門診）