1、引言

　　支氣管哮喘是妊娠期婦女較常見的合并癥。據報道妊娠期哮喘的發生率約為1％，出現哮喘持續狀態約占0。2％。原有哮喘的婦女，妊娠期約1/3病情惡化，1/3病情減輕，1/3病情無變化。在病情加重的孕婦中，以妊娠29-36周最嚴重，孕期最后4周減輕，分娩時哮喘發作并不多見。妊娠期哮喘的治療同一般哮喘，但孕婦是一個特殊的個體，治療時應兼顧母兒的安全。以往臨床醫師過分強調妊娠期用藥對胎兒的危害，而忽視了哮喘對孕婦和胎兒的不利影響。實際上妊娠期應用藥物控制哮喘是十分必要的，這一點應引起臨床醫師的高度重視。本講簡要地介紹妊娠合并支氣管哮喘的藥物治療。溫州醫科大學附屬第三醫院普內科蔡永新

　　2、 抗哮喘藥在孕期的應用

　　2.1 腎上腺糖皮質激素

　　腎上腺糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的藥物，對嚴重哮喘的病人宜及早應用激素。據報道，口服或吸入激素治療孕婦哮喘均可產生良好的治療效果。

　　2.1.1 潑尼松又稱強的松，FDA劃分為C類，是目前臨床上應用最廣泛的激素制劑。據國外的監測資料，236例孕婦在早孕期應用潑尼松，結果顯示對胎兒無明顯致畸影響。由于胎盤內存在11-B脫氫酶，大部分潑尼松在胎盤內被滅活，對胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個較為通用的安全劑量。

　　2.1.2 地塞米松又稱氟美松，FDA劃分為C類。目前尚無關于應用地塞米松致胎兒畸形的報道。因為11-B脫氫酶對地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應用于孕周不足34周的早產兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。孕婦應用地塞米松可抑制雌三醇和皮質醇的生成，這些變化對胎兒有何影響尚缺乏研究。

　　2.1.3 倍氯米松 FDA劃分為C類。本品為鹵化皮質激素，經霧化吸入或鼻腔內噴霧用于治療慢性支氣管哮喘和各類鼻炎。動物實驗發現本品有致畸作用。但在人類，并未觀察到對胎兒有致畸作用。據國外的監測資料，回顧性分析在妊娠頭3個月使用倍氯米松的孕婦395例，追蹤新生兒的情況，未見明顯的致畸作用。

　　2.1.4 曲安奈德又稱丙酮縮去炎舒松、去炎舒松、梅曲安縮松。FDA劃分為C類。曲安奈德是人工合成的皮質類固醇，具有強力的抗炎作用。動物實驗證實，小鼠和大鼠應用曲安奈德可引起胎仔腭裂，而對靈長類動物則可發現胎仔中樞神經系統的畸形和宮內發育遲緩。妊娠期婦女應用曲安奈德對胎兒安全性的資料很不充分。個案報道可致胎兒嚴重對稱性宮內發育遲緩，長期應用曲安奈德的不良反應較多，故宜慎用。

　　總之，目前尚無確切證據表明孕早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長期、大劑量應用激素，否則可導致過期妊娠、宮內發育遲緩，甚至宮內死胎，還可增加母嬰感染的機會。

　　2.2 B腎上腺素受體激動劑

　　選擇性作用于B2受體，具有直接擴張支氣管平滑肌，增加纖毛運動，降低血管通透性，抑制肥大細胞及嗜堿性細胞釋放過敏性介質的作用，為治療支氣管哮喘急性發作的一線藥物。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林、奧西那林等。

　　2.2.1 沙丁胺醇又稱舒喘靈、羥甲叔丁腎上腺素、嗽必妥，FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產科臨床更多用于治療早產。沙丁胺醇能通過胎盤，動物實驗表明：小鼠應用本品，胎仔腭裂的發生率增高，與劑量成正相關。據國外監測資料，孕早期3個月內應用本品1090例，其新生兒多指(趾)畸形的發生率似有升高，但不排除與母親所患疾病相關。孕婦應用本品可引起母嬰發生心動過速，以及出現一過性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發產后出血，故分娩時應避免使用。

　　2.2.2 特布他林又稱間羥舒喘寧，FDA劃分為B類。本品最早用于治療哮喘，現亦用治療早產。特布他林能迅速通過胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動物實驗未發現本品有致畸作用。據國外的監測資料，149例孕婦在孕早期應用本品，未發現明顯的致畸影響。口服特布他林，對孕婦葡萄糖耐量的影響較明顯，但霧化吸入可減少不良反應。

　　2.2.3 奧西那林 FDA劃分為C類。本品有口服和吸入兩種制劑，霧化吸入應用更為廣泛，主要治療支氣管哮喘。目前尚無應用本品導致胎兒畸形的報道，據國外監測資料，361例孕婦在孕早期使用本品，顯示其新生兒多指( 趾)畸形的發生率稍高，不排除與孕婦所患疾病相關。孕婦應用本品，可發現一過性心動過速、低血壓、高血糖。

　　總之，B腎上腺素受體激動劑適用于妊娠期各種程度的哮喘患者，效果比較明顯。口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動過速、產后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應較少。

　　2.3 茶堿類藥物

　　具有適度舒張支氣管的作用，并能改善膈肌功能，預防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如! 腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想。可睡前給藥，有助于減少夜間哮喘的發作。

　　2.3.1 茶堿茶堿屬黃嘌呤類藥物，FDA劃分為C類。本品除能擴張支氣管外，對心肌尚有正性肌力作用，能擴張血管和利尿，產科臨床主要用于妊娠合并支氣管哮喘及阻塞性肺疾病。目前尚無明顯致胎兒畸形的報道。據國外監測資料，1240例孕婦在孕早期使用本品，顯示新生兒心血管畸形、唇腭裂和脊柱裂的發生率稍多，但不排除與母親所患疾病相關。

　　2.3.2氨茶堿氨茶堿是茶堿和乙二胺的縮合物，FDA劃分為C類。動物實驗證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但在人類妊娠中尚未發現胎兒指趾畸形。一般認為在治療劑量范圍內不會導致胎兒發生嚴重不良反應。但劑量過大，在分娩前6小時內應用本品可引起新生兒煩躁不安和心動過速，嚴重者可發生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應予注意。

　　2.3.3二羥丙茶堿又稱喘定，屬黃嘌呤類藥物，FDA劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似，可供口服、肌內注射和靜脈注射。據國外監測資料，97例孕婦孕早期應用本品，結果顯示其新生兒心血管畸形的發生率稍高，不排除與母親所患疾病相關。

　　2.4 色苷酸鈉

　　是一種非皮質激素類抗炎制劑，FDA劃分為B類。它不能直接舒張支氣管平滑肌，但對接觸各種變應原引起的即發和遲發性哮喘反應，皆有抑制作用。其主要機制可能是抑制肥大細胞釋放介質，一般用于慢性哮喘患者。本品口服吸收甚微，一般采用噴霧吸入。在分娩前或接觸過敏原前作為預防哮喘發作效果較好。動物實驗未發現本品有致畸作用，孕婦應用本品對胎兒亦安全。有報道，296例孕婦在妊娠期應用本品，未見明顯致畸作用。

　　2.5 M膽堿受體拮抗劑

　　M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經末梢而引起的哮喘發作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經而引起的哮喘發作。常用制劑為阿托品或異丙托溴銨的氣霧劑。

　　2.5.1 阿托品 FDA劃分為C類，臨床用途甚廣。產科臨床主要用于手術的麻醉前給藥和對胎兒進行應激試驗。霧化吸入可通過抑制胎兒的迷走神經，在2-15分鐘內使胎心率增加10-35 次/分。在人類，未發現本品有致畸作用，據國外監測資料，381例孕婦在孕早期使用本品，未見明顯的致畸影響。

　　2.5.2 異丙托溴銨 FDA劃分為B類，對支氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應比阿托品少，故更安全、有效。動物實驗未發現本品有致畸作用。在人類，未見本品明顯致畸的報道。

　　2.6 硫酸鎂

　　FDA劃分為A類，對B2腎上腺受體激動劑治療無效的中度和重度哮喘發作可予靜脈滴注硫酸鎂。孕期使用硫酸鎂已有六、七十年的歷史，大量臨床實踐證明硫酸鎂治療子A是安全、有效的，仍為目前防治子A的首選藥。孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評分異常。新生兒若存在高鎂血癥，可出現呼吸抑制、肌張力減弱。孕婦長期應用本品可使胎兒發生低血鈣癥，嚴重者可致先天性佝僂病。

　　3、 抗哮喘藥物在哺乳期的應用

　　哮喘患者在哺乳期應用一般治療劑量的抗哮喘藥物，母乳中的藥物含量很少超過母體用藥劑量的1％ ，而且其中僅部分被乳兒吸收，故通常不致于對乳兒造成明顯危險。潑尼松僅微量入乳，哺乳期用藥可哺乳。地塞米松、倍氯米松、曲安奈德是否入乳不詳，建議哺乳期婦女慎用。沙丁胺醇、特布他林、奧西那林哺乳期用藥可繼續哺乳。茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿哺乳期應用亦可繼續哺乳。色甘酸鈉是否入乳不詳，但經乳兒腸道吸收甚微，故產后用藥可繼續哺乳。阿托品、異丙托溴銨是否入乳不詳，但美國兒科學會認為乳母應用本品可繼續哺乳。靜脈注射硫酸鎂乳汁中鎂離子含量可增高，但對乳兒無礙，可哺乳。