【摘要】  目的  通過對人工膝關節置換術患者制定并實施康復訓練計劃,探討康復治療在人工膝關節置換術后的應用價值。方法  通過人工全膝關節置換術后康復指導，觀察15天后膝關節屈曲度、平均關節屈伸活動范圍，同時與對照組（20世紀80年代未實行康復計劃的患者）對比。結果  15天后膝關節屈曲均大于90°，術后隨訪3～24個月，平均關節屈伸活動范圍3°～115°，優良率達98.2%。而對照組15天膝關節屈曲大于90°者僅54.9%,關節屈伸活動范圍3°～115°，優良率僅49.9%。結論  康復治療有利于人工膝關節置換術后患者功能的恢復,減少并發癥的發生。
   
　　【關鍵詞】  康復；人工膝關節置換；功能重建
   
　　隨著關節手術技術的提高,人工全膝關節置換術（TKA）已成為一種重要的治療方法,其目的是解除患者影響其膝關節的疼痛和功能障礙,使膝關節恢復正常功能,提高生存質量。主要用于膝關節各種非化膿性關節炎以及創傷性關節炎等所致嚴重的關節疼痛、關節不穩、畸形及嚴重影響日常生活、經保守治療無效或效果不顯著的病例［1］。但是,人工膝關節置換手術置換關節只是給患者有了改善功能的條件,要達到恢復功能的目的,必須在術后的康復護理指導下通過一系列的康復訓練才能完成［2］。康復治療日益受到重視,精湛手術只有結合科學的康復治療,才能獲得更理想的效果。我們對45例行TKA的患者進行系統的護理,配合早期康復治療,取得了良好效果。現將護理體會報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1一般資料 收集2001年1月～2004年12月行膝關節置換手術的45例患者為治療組,其中男21例,女24例；年齡最大71歲,最小26歲,平均53.5歲。共行56個膝關節置換手術，其中單膝置換34例,雙膝置換11例。對照組為1982年6月～1986年12月行膝關節置換手術的42例患者，其中男17例,女25例,年齡最大69歲,最小28歲,平均51.2歲。共行51個膝關節置換手術,其中單膝置換33例,雙膝置換9例。治療組與對照組臨床資料差異無顯著性。

　　1.2  手術方法  治療組所有45例患者56個膝關節置換手術均由同一組人員完成。手術常規取膝關節正中入路,髕旁內側切開關節囊,清理關節內的滑膜及贅骨質,根據關節不同的破壞情況行切骨成型及軟組織平衡處理,采用抗生素骨水泥固定假體。

　　2  結果

　　本組患者術后15～21天均能自行拄雙拐行走，除一例發生感染外，余均未出現其他并發癥，疼痛均較術前明顯緩解，畸形得到矯正，出院時膝關節功能均恢復良好，膝關節屈曲大于90°，術后隨訪3～24個月，平均關節屈伸活動范圍3°～115°。治療組與對照組療效比較見表1。

　　表1  治療組與對照組療效比較  （略）

　　注：*治療組與對照組比較，χ2=3.98，P<0.05，兩者差異有顯著性；**治療組與對照組χ2=5.11，P<0.05，兩者差異有顯著性

　　由表1可見，治療組15天膝關節屈曲大于90°的例數多于對照組,關節屈伸活動范圍3°～115°的病例多于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

　　3  護理

　　3.1  早期康復訓練護理指導（手術后1～3天）  主要目的是讓患者了解鍛煉的內容，核心是提高患肢肌力。這對于骨性關節炎病患者來說非常重要。術前肌力的恢復對術后康復和早期活動很有益處，同時有利于減少臥床并發癥，特別是下肢深靜脈血栓（DVT）的發生率。（1）踝泵運動:手術后當天起即可在床上做此運動,做此運動時,可應用靜脈止痛泵控制刀口疼痛。患者用力把膝關節伸直,踝關節背屈,再努力收縮大腿和小腿肌肉至少6s,之后完全放松。這樣可使股四頭肌等長收縮,防止肌肉萎縮,還有旋轉踝關節,隨意的活動腳趾,這樣可促進血液回流。練習應分組進行,每組5～10次,每天3～6組。每個動作應盡量做到位,由慢至快。（2）壓腿練習:術后第2天患者可坐起練習按壓膝關節,尤其術前伴有屈曲攣縮畸形的患者。將腿伸直放在床上,用軟墊墊于足跟處,并將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使腿盡量伸直,每次都要維持5min左右,到患者不能忍受的疼痛程度為止,這是鍛煉伸直的最好方法。人工膝關節置換術后膝關節伸直比屈曲要困難得多,同樣也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。（3）預防水腫:可將患肢用特制的下肢墊抬高,以利于血液回流,患肢遠端應高于心臟水平,而近端（大腿）略低于心臟水平。膝關節屈曲5°～10°以防腓總神經麻痹，踝關節背屈90°，足跟懸空，防止受壓。術后應嚴密觀察生命體征及刀口滲血情況，輕輕為患者按摩股四頭肌與腓腸肌，調整舒適體位，減輕患者因麻醉及下肢制動而造成的痛苦，按摩時遠離膝關節不可觸及傷口。（4）心理指導：患者術后往往因刀口疼痛而有焦急煩躁心理，拒絕醫護人員，不能和康復師很好地配合。在進行早期康復鍛煉時，護士應注意觀察患者的心理反應，用鼓勵性語言對患者的每一個動作都給予耐心的指導和肯定，使患者樹立自信心，自覺地進行練習。每日了解患者的康復鍛煉情況，如關節活動度、直腿抬高的程度等，與患者一起制定合適的康復計劃。做好患者家屬工作，使家屬能夠主動參與患者的康復鍛煉，以利于出院后康復鍛煉的繼續。組織患者之間交流、互相介紹鍛煉感受和經驗，以提高鍛煉效果。

　　患者對疾病和生活的態度，將直接影響患者的康復意愿，以及和醫護人員配合的態度。因此，只有根據患者不同的心理狀況及社會背景，才能為患者提供切合實際的康復指導。

　　3.2  恢復期訓練指導（手術后3～14天）

　　3.2.1  無痛情況下的鍛煉  術后第3天，拔除引流管，并攝X線片復查假體位置后方可練習直腿抬高，患者應在無痛的情況下進行鍛煉，教會患者直腿抬高的方法，高度不應高于30cm，每5個或10個一組，每天3～5組。方法是先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后將整條腿抬高，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習時應分組進行。由于人工膝關節置換術后要保持假體的穩固性，且手術適應人群一般比較虛弱，所以為了達到鍛煉的目的，從保護促進結構功能恢復的角度分析，運動強度應當從小強度開始，隨著病情的恢復，逐漸過渡并保持中小強度，其判定標準以患者主觀感知為主。

　　3.2.2  被動活動器練習  術后第3天，若患者一般情況好，可借助持續被動活動器（CPM）進行髖膝關節屈曲被動鍛煉。初次練習屈伸由0～30°開始，以后每天增加10°的屈曲度數，術后兩周應達到120°，每日2次，每次30min。頻率由慢到快，活動范圍以患者無痛范圍為準，并要考慮到患者恢復情況。當患者感到疼痛時，說明范圍過大，此時不可一味追求康復速度，保持前一次的角度鍛煉2天，然后遞增。CPM對肌力的恢復、髖膝關節活動度恢復有良好的作用，它幫助患者及早開始被動活動，從而防止關節周圍組織粘連，使關節活動改善，促進功能康復，增強韌帶強度，以滿足日常生活所需。

　　3.2.3  彎腿練習  術后第3天起開始練習。開始時可在床側進行，患者坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，就能達到90°，然后再用好腿放到前方，幫助向后壓患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能夠忍受為度，如果能維持用力幾分鐘，效果更好。

　　3.2.4  主動膝關節屈伸活動  手術后第3天開始練習。在股四頭肌、腓腸肌肌力得到一定恢復，術后疼痛較輕時，使用CPM鍛煉的同時進行，或在體療師的幫助下進行。

　　3.2.5  伸展滯缺及屈曲受限時的膝關節鍛煉  用于術后2周膝不能完全伸直或屈膝不能達到90°時。一般術后9～10天時患膝伸展滯缺超過5°～10°，屈曲小于75°～90°時即可開始在麻醉及監護條件下進行手法推拿矯正，使膝關節被動伸直，并屈曲達90°以上。之后休息1天，第2天重新開始以上鍛煉。

　　3.3  愈合期鍛煉（手術2周之后）

　　3.3.1  習步架站立練習  此時患者患肢還需要石膏托固定支持，依靠習步架進行站立練習，為進一步站立行走做好準備，在進行站立時，由于患肢關節不穩定，肌肉力量相對較弱，故患肢站立過渡時以患者的主觀感知為主。

　　3.3.2  習步架步態訓練  用雙手握好把手，身體站立，目視前方，先向前移動習步架，然后移動健腿，再移患腿（注意習步架放穩后再移腿）。

　　3.3.3  雙腋杖三點步行  患者剛下地時需要有人幫助。三點式步態，是一種快速移動的步態。適用于一側下肢功能正常，另一側無法負重時使用，且上臂健壯的患者。使用雙拐行走時，兩腋拐與患肢同步，與健側交替行走。開始每次10～20min，2次/d，以后逐漸增至兩次20～30min，每天3、4次。使用拐杖時應手持重，拐杖腋橫把應與腋窩保持兩指距離，不能用腋部持重，以免腋窩下的神經、血管被壓傷。

　　3.4  出院時訓練指導

　　3.4.1  出院時制定康復鍛煉計劃  膝關節置換術后康復練習大部分時間是出院之后在患者家中，出院時要給患者制定康復鍛煉計劃。教會患者及家屬訓練方法，患者坐在床邊，主動屈伸小腿或坐在床上，膝關節下墊一枕頭使膝關節屈曲，然后伸直，每日多練習。同時配合全身關節的運動，如散步、上下樓等。這樣，不僅使膝關節得到鍛煉，同樣可使全身得到鍛煉，增強體質，訓練中避免劇烈運動，不要做跳躍和急轉運動，防止關節損傷。

　　3.4.2  飲食指導  供給高蛋白、高糖膳食。在補充蛋白質的同時必須供給足夠的碳水化合物，以參與蛋白質內源性代謝，可以減輕傷口水腫，防止感染。供給富含膠原的豬皮或豬蹄類食物，可為患者提供外源性蛋白質，以合成膠原纖維和蛋白多糖，同時也可獲得多量的鋅及甘氨酸、脯氨酸。供給富含銅的食物：瘦肉、肝、水產、蝦米等，供給富含多種維生素及礦物質的食物。

　　3.4.3  生活起居指導  患者在家中應盡量完成體療師制訂的康復訓練計劃。行走時患者應每天增加行走的次數，其次才是逐漸增加行走的距離。行走時患者應使用拐杖或習步架來保護膝關節，并應注意以小步走動來轉身，避免扭轉膝關節。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子，這有利于患者站起或坐下，不要坐在低軟的沙發或躺椅上。在家洗浴時，避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關節遠期感染。

　　4  討論

　　人工膝關節置換手術是目前比較常用的以改善膝關節功能活動和矯正畸形為目的的手術，但如果術后康復護理和早期功能鍛煉不得當，膝關節伸屈度往往不滿意［3］，早期功能鍛煉可以改善局部血液循環，增加肌肉力量，預防關節囊粘連和萎縮，軟化瘢痕，是術后膝關節康復的重要因素。康復鍛煉應遵循個別對待原則、全面訓練原則及循序漸進原則。一定要在病情允許的情況下進行肢體功能鍛煉，且患肢處于功能位，掌握膝關節活動的角度，避免意外發生。并且還要通過耐心細致的心理護理，解除患者的焦慮和抑郁心理，提高戰勝疾病的信心，使其關節早日恢復正常的功能。

　　【參考文獻】

　　1  徐小紅，劉愛喜.康復程序在人工膝關節置換術患者中的應用.中國臨床康復，2002，7（6）：2090.

　　2  劉秀茹，孫宗美.人工膝關節置換術后護理中的肢體運動訓練指導.中國臨床康復，2003，3（6）：896.

　　3  呂厚山.人工關節外科學.北京：科學出版社，1998，345-354.

　　作者單位： 272011 山東濟寧，濟寧市第一人民醫院骨科