暴發性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis, FAP）是指胰腺炎在起病72小時內經正規的非手術治療（包括充分液體復蘇）仍出現臟器功能障礙者[1]。FAP按嚴重程度分級屬于Ⅱ級重癥急性胰腺炎。其臨床特點是來勢異常兇猛，腹痛、腹脹癥狀極度嚴重，腹膜刺激征明顯，生命體征無法穩定，很早就出現休克和多器官功能障礙（MODS）。由于FAP的發病機制和病理生理具有特殊性，治療上存在很多難點，且并發癥多以及病死率高，近年來備受關注。本文針對近年來FAP治療的現狀和進展，結合目前FAP治療上的難點和爭議，談談我們的經驗和體會。

　　1 FAP治療的難點和爭議

　　1.1 何時進入ICU強化治療

　　FAP早期出現休克、腹腔間隔室綜合征（ACS），甚至MODS，對全身病理生理的干擾非常顯著，可直接威脅生命。ICU具有高級生命支持設備，能實時監測生命體征及生理代謝變化情況，對于預防和治療MODS尤為重要。ICU中先進的設備和專業醫護團隊以及成熟的救治經驗是提高FAP患者成功救治的關鍵。但是，什么時候將FAP患者及時轉入ICU治療目前尚無統一意見。美國10位專家代表外科、內科以及ICU在急性胰腺炎診治方面的醫生早在2004年就達成共識[2]，指出重癥急性胰腺炎患者，只要到達傳統的ICU入住標準即應盡早轉入ICU進行強化治療，尤其是對于以下四類高危人群強烈建議及早轉入：1）高齡；2）明顯肥胖者（BMI＞30kg/m2）；3）需要血容量復蘇者；4）胰腺壞死面積超過30％者。同時指出普通病房治療不應＞2.5天，否則對FAP預后極為不利。Peter A. Banks等建議當患者出現持續性低氧血癥、對快速補液無效的腎功能不全（血肌酐＞2.0mg/dL）、肥胖（BMI＞30kg/m2）、尿量＜50ml/h、心動過速（HR＞120次/分）等情況應盡快轉入ICU強化治療[3]。我們的經驗是根據上述推薦意見盡早轉入ICU強化治療，最好是肝膽胰外科病房的ICU。及時進行重要器官的支持、合理的液體復蘇和監測各項生命指標能夠提高FAP的治療效果。

　　1.2 如何進行正確的液體治療

　　FAP早期由于第三間隙體液丟失、嘔吐、出汗以及炎性滲出常常引起大量體液丟失，不僅引起胰腺組織自身微循環障礙，更為重要的是導致多器官微循環灌注不足引起胃腸道粘膜受損、細菌移位、心肺腎功能不全的發生。因此對FAP患者進行血流動力學及微循環灌注監測，并以此制定正確的早期液體復蘇治療的目標和策略，是提高FAP救治成功率的關鍵。Brown A等的臨床研究發現入院時有血液濃縮以及入院后24小時紅細胞壓積（HCT）進一步升高的胰腺炎患者易發展為胰腺壞死，而快速液體復蘇和改善血氧供給能夠阻止或者減少胰腺壞死并提高FAP的治愈率[4]。對于FAP患者，液體復蘇治療的目標是HR80~110次/分，MBP65~85mmHg，HCT＜35％，CVP 8~12cmH2O，尿量≥1ml/kg/h。每天補液量往往超過5000~6000ml，特別要注意膠體液及血漿代用品（如萬汶）的補充。甘露醇有抗氧自由基的作用，可適當給予。液體復蘇的同時應嚴密監測生命體征、尿量以及入院后12~24小時HCT的變化，根據患者的一般狀態、病變程度及對治療的反應性等及時調整液體輸入量和輸液速度，過度的液體輸入可能會導致肺水腫、心功能衰竭或者液體過載（fluid overload）。

　　1.3 是否預防性使用抗生素

　　抗生素在SAP的非手術治療過程中占有重要地位，并與患者的病程、預后、費效關系、繼發真菌感染等問題均有明顯的相關性。盡管如此，目前對于抗生素的選擇、抗生素治療的維持時間及應用廣譜抗生素引起的二重感染等問題尚存在爭議。根據SAP繼發感染的機理、致病菌譜及存在血胰屏障等特點，中華醫學會外科分會胰腺外科學組制定了《重癥急性胰腺炎診治指南》[1]及中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定了《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[5]并指出：對于SAP應常規使用抗生素，但應遵循以下原則：1）抗菌譜應以革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主，能有效抑制胰腺感染的常見致病菌；2）脂溶性強，能充分穿透胰腺組織；3）能夠通過血－胰屏障，在局部達到有效濃度。根據我們的經驗[6,7]，對于沒有肝腎功能損害的SAP首選喹喏酮類＋替硝唑，合并肝腎功能損害者選用第三代頭孢＋替硝唑；對于FAP、Ⅱ級SAP需要重癥監護治療者、對上述抗生素治療方案療效不佳者和細菌培養和藥敏試驗結果對亞胺培南敏感者選用亞胺培南治療。但是，基于多中心、雙盲設計的RCT研究，多篇文獻[2,3,8]對于急性壞死性胰腺炎（ANP）并不推薦預防性使用抗生素，但是對于有明顯SIRS表現、存在1個或者多個器官功能不全者建議預防性使用抗生素，該觀點目前尚存爭議且需要進一步研究證實。目前尚不主張對SAP預防性應用抗真菌藥物，但對疑有真菌感染及已確診有真菌感染的病例應采取抗真菌治療。

　　1.4 營養支持治療的方式和時機選擇

　　FAP患者早期可引起糖、脂肪代謝紊亂以及大量蛋白質丟失，同時患者處于高分解代謝，故營養支持對于FAP患者尤其重要，它可以支持患者度過漫長、兇險的病程，在維持細胞代謝、維護器官功能方面起重要作用。目前國外學者[2,3,8]多主張對于SAP以及估計幾周內不能經口進食的患者應提倡腸內營養（EN），理由是EN比腸外營養（PN）安全而且價格相對便宜，能夠減少腸道菌群移位，改善腸道血液供應，維持腸道屏障的完整性，減少感染和MODS的發生。國內有學者提倡早期先使用PN，待胃腸道功能恢復后給予經空腸的EN[9]。對于EN管飼途徑的臨床應用，由于鼻胃管途徑有增加胰酶合成和胰液分泌的可能，多主張經空腸管進行EN，但是如何放置空腸營養管到正確的位置是EN的難點。至于何時進行EN比較合理，目前尚無統一意見。多家中心對于FAP患者開始EN的時間從入院后6小時到入院96小時后不等，Peter A. Banks等建議EN應該在患者早期復蘇（initial resuscitation）后進行，如果治療5~7天后患者無良好反應，建議改為PN[3]。總之，營養治療貫穿于FAP患者治療的全過程，尤其是在SIRS減輕、胃腸道功能逐漸恢復后，合理的EN對于后期感染性并發癥的防治極為重要。

　　1.5 如何合理應用血液濾過治療

　　FAP急性反應期的主要病理生理變化是胰腺局部炎癥反應失控而發展為全身炎癥反應綜合征（SIRS），其特點是過度激活的巨噬細胞和血管內皮細胞釋放大量的炎癥介質和細胞因子，并因此引起細胞因子級聯反應導致全身毛細血管滲漏和MODS。大量臨床和實驗證實[10,11]，血液濾過可有效促進促、抗炎因子平衡，阻斷炎癥介質的級鏈效應而改善MODS，但是如何合理應用血液濾過，防止因血液濾過導致“矯枉過正”一直是FAP治療中的難點。 對于FAP患者，目前多主張采用早期、持續高流量血液濾過，但有的學者則建議早期實施間歇短時血濾。國內毛恩強等[11]建議血濾開始時間必須控制在發病72小時內，但是血液濾過無法阻斷FAP的胰腺壞死，采用血濾治療的目的是創造手術條件和術后針對MODS的治療。另外，值得重視的是高脂血癥導致的FAP，其早期處理主要是將血脂降至正常范圍內和補充血容量，限用脂肪乳劑，避免使用可能升高血脂的藥物。當甘油三酯（TG）＞7.0mmol/L時需要進行血脂吸附，且血液濾過不受發病時間的限制，只要血脂未達到安全范圍，即應及時進行血脂吸附。

　　1.6外科治療的時機、指征及方式

　　FAP因發病因素復雜，且病情進展迅猛，常常在起病72小時內發生MODS，故外科干預在治療FAP時應持謹慎態度，遵循SAP個體化治療原則。

　　1.6.1 FAP合并腹腔室間隔綜合征

　　FAP多伴有腹腔高壓引起的ACS，由此帶來的一系列病理生理變化是臨床醫生處理的難點。多數學者認為ACS是ASP急診手術的指征之一，腹腔減壓是治療ACS確切有效的方法[12]。若患者經過系統性非手術的基礎治療8~12小時，ACS癥狀不見緩解，引起呼吸困難、心排出量減少、少尿和腸道功能障礙，腹腔內壓力＞35cmH2O（1 cmH2O=0.74mmHg）時需及時減壓。手術方式應簡單快速，采用對機體干擾小且有效的措施，術中不宜對胰腺本身進行過多的干擾。手術的重點是引流腹腔及緩解腹腔內高壓，去除腹腔內毒性物質。常見的手術方式有床旁腹腔置管持續引流、腹腔鏡腹腔灌洗引流、開腹減壓等等。根據我們的經驗，腹腔置管引流可暫時緩解ACS，但部分患者并不能替代后期的開腹手術引流。目前開腹減壓是被認為治療ACS確切有效的方法，但在FAP嚴重SIRS狀態下手術風險極大，并增加腹腔感染的機會和反復再手術的可能，因而存在爭議。

　　1.6.2 膽源性FAP

　　根據《重癥急性胰腺炎診治指南》[1]，凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻，首先ERCP、EST及ENBD，或聯合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術，包括膽囊切除、膽總管切開引流。但是對于FAP患者，由于合并MODS，生命體征常不平穩，因而手術風險極大，何時采用手術干預解除膽道梗阻也是治療FAP的難點之一，目前尚無統一意見。英國和香港的研究建議[13,14]，經積極的非手術治療48小時無效的膽源性胰腺炎患者應急診行ERCP及EST，美國有學者提倡膽源性SAP患者在出現癥狀72小時內應進行ERCP[2]，但來自德國的研究卻持謹慎態度[15]。根據我們科室的經驗，是否進行ERCP解除膽道梗阻要根據患者的病情及對非手術治療的反應情況決定。如果患者對非手術治療反應良好，病情在治療后趨于穩定，可在患者好轉后再行手術；如果患者病情進行性加重，且加重原因與膽道梗阻相關，經過短期抗休克以及重要臟器功能的保護治療后應急診行ERCP或手術治療，手術重點是膽道減壓引流，術后直接轉入或繼續在ICU治療。

　　1.6.3 FAP合并腹腔或腹膜后感染

　　FAP患者如果在正規的非手術治療過程中懷疑有感染時，應進行CT掃描，判斷有困難時可以在CT引導下作細針穿刺抽吸術（FNA），以判別胰腺壞死是否已有感染。對臨床上出現明顯膿毒血癥或腹膜刺激征者，或CT上出現氣泡征，或FNA找到細菌或真菌者，或抗生素不能控制的膿毒血癥發病＞1周，應及時果斷采取外科干預，寧早勿晚，防止感染中毒性休克、腹腔內出血、腸瘺的發生。對于SAP的手術時機問題，一項前瞻性研究[16]對SAP患者發病后72小時內和12天后分別進行壞死胰腺組織清除手術，結果發現死亡率分別為56％和27％，此項研究因為高死亡率而被提前終止。國際胰腺病學協會（IAP）對于SAP的手術干預并不主張在14天內進行，除非患者出現其他手術指征，如ACS、膽道梗阻或者感染[17]。目前對于手術方式的意見尚不統一，但總的原則是清除胰腺壞死組織，減少術中出血及通暢術后引流或灌洗。術中建議同時行空腸營養性造瘺。

　　2：結語

　　隨著對SAP發病機制認識的不斷深入和臨床及實驗研究的不斷積累，SAP的治療效果得到了極大的改善。但作為SAP中的特重類型，目前對FAP的研究和認識尚很局限，治療上依然存在許多難點和爭議，這就要求我們不斷進行實驗研究和多中心、大宗病例以及雙盲的RCT臨床試驗，不斷加深對FAP的認識，以提高FAP的診治水平。