Heart and Love

　　得了乙肝怎么辦？肝功能異常怎么辦？乙肝該怎么治？什么是乙肝大三陽、小三陽？得了乙肝是不是就一定會進展為肝硬化、肝癌？臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院感染內科余真君

　　余醫師為你解惑，助你了解乙肝、克服乙肝！

　　下篇：

　　肝功能有哪些反應指標？乙肝抗病毒藥物的選擇，各自的優缺點，各自適合什么人群，各自需要多長時間。乙肝是不是最終都會進展為肝硬化、肝癌，假如成了肝硬化或者肝癌又該怎么辦？

　　首先，肝功能有哪些反應指標？

　　我們最常見的反應肝功能的指標是轉氨酶和膽紅素，一般所說肝功能異常都是指這些指標異常。簡單來說，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的正常值都是40U/L一下，3倍以內上高為輕度升高，3-10倍升高為中度，10倍以上升高為重度。總膽紅素正常值為17.1umol/L，2倍以內升高為輕度（此時皮膚不一定發黃），2-5倍升高為中度（可見皮膚發黃），5倍以上為重度（皮膚明顯發黃）。

　　詳細來講，肝臟是人體的一個重要的器官，有非常多的重要的功能，不同的指標也反應了肝臟不同方面的功能，都非常重要，需要綜合來看。

　　1.肝細胞損傷 主要反應指標為谷丙轉氨酶ALT、谷草轉氨酶AST，ALT、AST存在于肝細胞中，肝細胞損傷時，兩者大量外泄，隨后進入血液，導致血中ALT、AST水平顯著升高，反應靈敏，肝損后血中ALT、AST水平迅速升高。同時需要注意的是，其他臟器細胞中也有ALT、AST存在，比如如果ALT升高不明顯，反而AST顯著升高，則首先需要考慮肌肉、心肌等損傷的可能，或者是酒精性肝損傷的可能，也可能是其他臟器的損傷，總之需要結合其他指標綜合考慮。

　　2.膽管細胞損傷、膽道問題 主要反應指標為總膽紅素TB、堿性磷酸酶ALP、谷氨酸轉肽酶GGT等，總膽紅素又分為直接膽紅素DB和間接膽紅素。間接膽紅素來源于衰老、破壞的紅細胞，進入肝臟后代謝轉化為直接膽紅素；膽管細胞、膽道受損時，膽紅素無法經膽道排除體外，進而入血；對于腫瘤等原因導致膽道梗阻患者，可表現為間接膽紅素水平正常或稍增高，直接膽紅素顯著增高。膽道受損時ALP、GGT也會升高，尤其是膽道感染或者是酒精性肝病時，兩者升高較為顯著。

　　3.肝臟合成功能 白蛋白、膽固醇、脂溶性維生素A/D/E/K，主要由肝臟合成。慢性終末期肝病患者或者急性亞急性肝衰竭患者，肝臟合成功能極差，通常會表現為白蛋白、總膽固醇水平顯著下降。維生素K又叫凝血維生素，終末期肝病患者維生素K水平顯著下降（以及其他相關原因），導致患者凝血功能下降，凝血酶原時間PT顯著延長（正常為14s以內）。一般PT>20s,通常提示肝損極重，死亡風險高，預后差。

　　4.肝臟代謝功能 鈉-鉀泵（Na+-K+泵），終末期肝病患者鈉鉀泵功能衰退，導致鈉離子水平下降，低鈉血癥，頑固性腹水。低鈉血癥的出現，是終末期肝病患者病情進一步惡化、加重的表現。

　　5.肝臟解毒功能 膽堿酯酶水平，肝臟是重要的解毒器官，在臨床中,測定血清膽堿酯酶活性是協助診斷有機磷中毒和評估肝實質細胞損害的重要手段，減低：見于有機磷中毒、肝炎、肝硬化、惡性貧血等，以及攝入嗎啡、可待因、巴比妥等藥物。有機磷中毒患者血清膽堿酯酶水平可顯著降低。

　　6.肝臟細胞的再生 甲胎蛋白AFP，AFP是一項腫瘤指標，AFP顯著增高時，患肝癌的可能性增大。但肝損后肝細胞再生時，AFP也會升高，不過一般升高幅度不大，且隨著肝炎的恢復，AFP水平也逐漸降至正常。對于急性肝衰竭的患者，高水平的AFP往往提示肝細胞再生活躍，是預后好的表現。另外妊娠婦女AFP水平也會升高，因為是小寶寶肝細胞再生的原因。

　　第二：乙肝抗病毒藥物的選擇，各自的優缺點，各自適合什么人群，各自需要多長時間。

　　對于需要抗病毒治療的人群，可以選擇的抗病毒治療方法有兩種，1是干擾素皮下注射，2是長期口服核苷類似物。

　　1.干擾素治療： 首先干擾素效果略好于口服藥物，目前多用的方案是長效干擾素，每周皮下注射1針，價格較昂貴；另一種為短效干擾素，國產，隔日皮下注射1針，價格相對便宜一些，療效可能略遜于長效的，但尚沒有確切的數據。

　　經過正規的1年-1年半的長效干擾素治療，臨床上約有40%左右的患者能夠實現HBeAg血清學轉換（即e抗原轉陰，e抗體出現），達到治療目標―臨床“治愈”；但真正治愈的（即s抗原轉陰，s抗體出現）概率約為3%。而且干擾素治療副作用較大，可有流感樣癥候群、肝損、過敏、發熱等副反應，所以干擾素僅適合于年輕患者，且肝功能損害不嚴重的患者（ALT水平10倍以內）。對于乙肝DNA基因型為A型（我國C型居多、歐美A型居多）的患者、年輕女性患者、非家族遺傳患者、治療時DNA水平較低（105）的患者，干擾素的療效一般較好。對于年齡較大的患者，或者已有肝硬化的患者，不建議干擾素治療。且妊娠期禁用。

　　干擾素的優勢在于療程固定，1-1.5年的治療療程，有效更好，沒有效果也不影響后續的治療，可以后續更換為口服藥物治療。

　　2.核苷類似物口服抗病毒治療。

　　不同類型的患者，服藥療程不同：

　　 1）達到抗病毒指征（DNA>105,ALT升高2倍以上）的e抗原陽性患者，服藥總時長>4年，或者e抗原血清學轉換后，繼續服藥>3年。

　　2）達到抗病毒指征（DNA>104，ALT升高2倍以上）的e抗原陰性患者，建議終生服藥。

　　               3）乙肝肝硬化患者，只要乙肝DNA陽性，均應終生抗病毒治療。

　　不同類型的患者，用藥選擇不同：

　　1）拉米夫定：目前臨床已較少使用，可用于慢加急性肝衰竭（慢乙肝基礎）、或慢性肝衰竭（乙肝肝硬化基礎）患者。

　　2）阿德福韋：目前臨床已較少使用，不贅述。                 

　　3）恩替卡韋：目前臨床一線用藥，是高基因耐藥屏障藥物，是目前臨床抗病毒的首選藥物，有效率高，副反應相對較少，但不宜用于孕婦。

　　4）替比夫定：效果可，屬于FDA安全級別B類藥物，可權衡利弊后用于孕婦。常見不良反應為肌炎。

　　5）替諾福韋：目前臨床一線用藥，是高基因耐藥屏障藥物，是目前臨床抗病毒的首選藥物，有效率高，副反應相對較少，是目前唯一的尚未發現有耐藥的抗乙肝病毒藥物。同樣屬于FDA安全級別B類藥物，可權衡利弊后用于孕婦。缺點在于，目前國內尚未上市，購買困難，且價格相對昂貴。

　　第三：乙肝是不是最終都會進展為肝硬化、肝癌，假如成了肝硬化或者肝癌又該怎么辦？

　　乙肝是一個慢性疾病，如果不去管它，任其自由發展，則進展為肝硬化、肝癌的幾率增大。當然也有很多的慢性乙肝患者，一輩子都好好的啥事也沒有。是的，也有這樣的人存在，但要知道，不是所有人都有這樣的好運氣，命是不能拿來賭的！而且，這樣的好“運氣”也和他（她）自身良好的作息習慣、飲食習慣以及生活習慣等等是分不開的，也和感染的乙肝DNA病毒分型是相關的。

　　所以，得了乙肝不可怕，最重要的是認識它，了解它，發現問題治療它。

　　有效的治療，可以大大降低進展為乙肝肝硬化、肝癌的風險。

　　那么，假如不幸得了肝硬化，怎么辦？

　　如上所述，應該積極的抗病毒治療，同時針對相應的肝硬化并發癥治療，必要時到正規醫院住院治療。

　　加入不幸罹患肝癌，則應至正規醫院住院，全面評估病情，選擇合適的治療方法，如手術、射頻消融、介入治療等等。

　　最后，祝大家好運，感謝您的耐心閱讀！