乳腺除了具有泌乳、哺乳等生理功能外，還具有很重要的美學意義。可偏偏這一重要器官，卻是疾病的多災之地。在美國，八分之一的女性一生中可能患乳腺癌，是死亡率第二位的惡性腫瘤。我國乳腺癌的發病率逐年上升，北京、上海、天津等大城市的發病率已超過宮頸癌，達56/10萬，成為婦女發病率第一位的惡性腫瘤。患乳腺癌對大多數女性來說是可怕的，在我國現階段的治療水平下，絕大多數病人為了治療乳腺癌不得不將乳腺切除，失去乳腺的痛苦給患者造成了巨大的心理壓力，大大降低了患者的生活質量。但按國際流行的治療方法，多數患者的乳房可以保留，也就是說采取保乳手術，在治療乳腺癌的同時保住象征女性特征的乳房。北京大學第一醫院乳腺疾病中心趙建新

一．          乳癌的手術治療歷史

  自1894年Halsted創立乳癌根治手術以來，乳腺癌的現代外科治療已經歷了100多年的歷史，隨著對腫瘤理論認識的加深，手術方式的演變發生了巨大的變化。1894年至五十年代，乳癌根治術是治療乳腺癌的常規方法，為了追求更好的治療效果，外科醫生曾嘗試擴大范圍的根治手術，結果表明，擴大根治術不僅未能改善治療效果，相反由于手術的擴大，增加了手術的并發癥。同時外科醫生也在探討能否通過縮小的手術治療乳腺癌，結果表明，改良根治手與根治手術有同樣的治療效果。因此至80年代手術范圍較小的改良根治術成為治療乳腺癌的主流手術。但縮小手術范圍的腳步并沒有就此停止，人們開始探討保留乳腺的手術能否替代改良根治術，90年代研究結果表明，保乳手術的療效與改良根治術相同。由于這一手術在治療乳癌的同時能保留了患者的乳房，從生理、心理和社會三方面都提高了患者的生活質量，因此該手術在西方發達國家迅速推廣，目前，歐洲、新加坡等地保乳手術的比例已達70%以上，美國達50%，日本達30-40%，而我國卻只有5-10%。

二．          我國乳癌的手術治療現狀

我國乳癌治療的現狀可總結為：總體治療水平相對落后，不同醫院的治療理念跨度很大，同一醫院不同醫生的治療觀點也有較大差別。現在我國乳癌患者絕大多數接受改良根治術，處于國外80年代的水平，部分醫院還在做根治手術和擴大根治手術，只有少數醫院開展保乳手術。保乳手術不能廣泛開展的原因是多方面的，從我們近兩年來促進保乳手術治療的經驗來看，主要的阻力來自兩方面，第一，醫生，很多外科醫生對保乳手術沒信心，由于醫療環境不好，不愿開展這一術式。第二，病人，很多病人認為手術越大越徹底，對保乳手術不放心，雖然想保乳，但在咨詢許多乳癌病人和醫生后改變主意，要求行根治手術。殊不知，“根治”手術對乳腺癌并不根治，即使沒有淋巴結轉移的乳腺癌病人行根治術后，仍有5%的病人局部復發，十年內30%的病人死于乳腺癌，因此根治是相對的，目前的根治手術并不是字面意義上的根治。而大規模前瞻性的研究結果表明：規范的保乳手術和改良根治術在治療乳癌病人后的局部復發和遠期生存上沒有差異。因此，保乳手術并不等于不根治，乳癌是否根治并不取決于手術方式，而在與疾病分期的早晚及全身治療是否有效和充分。另外，根治術和保乳手術對比，其上肢水腫和功能障礙的發生率遠遠高于保乳手術，顯然無謂喪失一側乳腺卻得不到根治效果是不明智的。

三．          什么是保乳手術

保乳手術是指通過手術切除乳腺內的癌灶，并且清除腋窩的淋巴結或前哨淋巴結，手術后再用放療殺滅乳腺內可能殘存的癌細胞，這樣就不必將患側乳房切除也能達到傳統根治術的治療效果。它的目的是通過保乳手術與放療使乳癌患者獲得與根治術同樣的生存率，同時控制患側乳腺的局部復發率，并且使患側乳房術后達到一定的美觀效果。由于這一術式對外科醫生、病理醫生、放療醫生及設備的要求較高，任何一方處理不好都會導致局部復發率高或乳腺外形不滿意，因此，在我國只有一些大醫院的部分醫生開展。眾所周知，任何一種根治術都會使患者失去一側乳房，造成外形缺失，術后引起上肢水腫麻木、功能部分喪失等并發癥。而保乳手術由于保留乳腺，縮小了手術范圍減少了并發癥，術后使病人自信心增強，大大提高了患者的生活質量，因此應大力推廣這一造福廣大乳癌患者的術式，患者應對這一術式有充分的信心。我院應用該術式治療乳癌病人已有10年以上的歷史，總體療效滿意，目前無一例局部復發，幾乎所有患者都對術后乳腺外形滿意或基本滿意。

  那么那些患者適合保乳手術呢？首先患者要有保乳的愿望，乳腺內的腫瘤不是多中心病灶，其次腫瘤的大小與乳房的比例合適，未侵及胸肌及皮膚。對腫瘤的部位及大小沒有嚴格的限制。因為保乳手術也要清除腋窩淋巴結，因此腋窩淋巴結轉移并非保乳手術的禁忌癥。對于一些局部晚期，腫瘤巨大的乳癌病人，如有保乳愿望，可通過新輔助化療或內分泌治療待腫瘤縮小后再手術，仍有50%以上機會保留乳腺。對于一些多中心乳癌及化療不敏感的乳癌病人，如保乳愿望強烈，可通過術后一期乳腺成型手術重建乳房，這種術式也不影響乳癌的治療效果，病人也不會有失去乳腺的不良心理刺激。

  保乳手術如切除不凈或未行放療，其術后局部復發率高于根治術，因此該術式的關鍵是切緣凈且術后一定要放療。規范的保乳手術治療效果與根治術相同，乳腺外形的滿意率在80%以上。一般情況下，患者有以下情況不適合保乳手術：乳腺內多發病灶且位于乳腺的不同象限；患側乳腺接受過放療；妊娠期乳腺癌；保乳手術中切除標本邊緣持續陽性；膠原血管病患者、硬皮病、活動性系統紅斑狼瘡患者。

四．          乳腺癌的治療策略

  早期的乳腺癌理論認為，乳腺癌在早期是局部疾病，先發生局部浸潤再淋巴轉移，只有晚期才會發生血行播散。因此認為早期乳腺癌是可以通過手術治愈的，手術的名稱也叫根治術。但早期乳癌病人在根治術后仍有很多病人發生復發轉移并死于乳腺癌的事實不支持這一理論。現代乳癌的理論認為，乳癌在一開始就是一種全身疾病，從一個癌細胞發展到臨床可發現的直徑1cm左右的腫瘤，需二至三年時間，且需新生血管生成，這一時間段足以發生全身擴散并形成微小轉移灶，因此僅通過手術等局部治療是很難治愈的。研究表明，化療、內分泌治療等全身治療能明顯提高乳癌病人的生存率，并推遲復發。因此在手術治療的基礎上加用化療、內分泌治療等全身治療才可能治愈乳腺癌。乳腺癌的治療手段概括起來有：手術、放療、化療、內分泌治療和生物靶向治療，其中手術和放療是局部治療，而化療、內分泌治療和生物靶向治療屬于全身治療。乳腺癌的治療必須采取規范的綜合治療，還要根據各種免疫組化指標分析腫瘤的生物學行為，為每位患者制定出個體化的、量體裁衣式的治療計劃，比如根據患者的病情，腋窩淋巴結的轉移數目制訂不同的化療方案；對ER或PR（+）的乳癌患者要接受內分泌治療；對Her-2(+)的乳癌患者應考慮使用生物靶向治療，并要調整其化療和內分泌治療方案等，只有這樣才能取得最佳治療效果。現在乳癌的治療理念已從“最大耐受性治療”轉向“最小有效性治療”，這就是說，乳癌的治療要采取綜合治療方案，每一治療手段在保證療效的前提下，要盡可能選擇創傷最小、對病人傷害最小、靶向性最強的治療方法，這樣就可能在對乳癌病人傷害最小的情況下取得最佳療效。

  鑒于我國目前乳癌治療的現狀，很多醫生并不十分了解乳癌治療的全面知識，仍在使用“最大耐受性治療方法”或劑量嚴重不足難以保證有效性的化療，并且盲目應用內分泌治療和放療，這樣，患者忍受了巨大痛苦并花了大量金錢，卻得不到科學有效的治療。因此，建議乳癌患者要慎重選擇治療的醫院和醫生。