廣東省中醫院乳腺科陳前軍

　　今天遇到一個從順德上來找我的乳腺癌患者，病理分期是T2N0M0的，ER+PR(-)HER2(+++)，當地醫生給她制訂了TAC方案，用藥分別是紫杉醇+脂質體阿霉素+環磷酰胺。3個周期后CA153一直升高，當地醫生建議再加上生物靶向治療（曲妥珠單抗，商品名赫賽汀）。患者想轉到我科治療，我也很無奈，我知道不能根據CA153指標的變化而沒有影像證據支持疾病進展的情況下更換治療方案，但又不知下一步她給她什么方案是比較合理的方案，繼續使用上述方案？又沒有這種配伍方案（TAC方案的用藥應該是多烯紫杉醇+阿霉素+環磷酰胺）；不繼續使用？又沒有證據支持我換方案。出現這種尷尬情況主要是因為她的醫生不規范用藥。不規范用藥不僅不利于患者的治療與康復，也不利于醫生，因為很容易產生醫療糾紛。

　　那么什么是規范合理用藥呢？醫生設計方案主要考慮三個方面的問題：有效性、安全性（即毒副反應給患者帶來的風險）以及醫療成本（即價格），此外，還應該考慮給藥方法是否會給患者帶來不便等。當然，前三者是醫生制訂方案所要考慮的重點問題。而有效性更是重中之重，即優效原則，你給患者制訂的方案與用藥優效是首先要考慮的，在優效原則的基礎上根據患者的具體情況考慮安全性與醫療成本。但是，當幾個藥物或方案療效差不多時，或之間療效差別并不明確時，你的選擇應該把安全性（毒副作用）與成本（藥物價格）作為考慮問題的重點，在此時如果有多個方案與藥物選擇的時候建議根據患者的具體身體狀態與經濟情況多與患者溝通，不要不耐煩，因為臨床經驗告訴我們，后一種情況下最容易埋下醫療糾紛的隱患，尤其是你選擇成本（即藥物價格）高的藥物時，你要給患者充分的理由。

　　臨床總會碰到一些不規范用藥，常見不規范用藥的方式主要有以下幾點：

　　1）“理論上可以用，所以我可以用”：典型的例子是絕經前激素受體陽性（HR+，即雌激素受體ER陽性或/和孕激素受體PR陽性，注：陽性的定義是超過1%）輔助內分泌治療使用托瑞米芬。理論上，托瑞米芬與我們常用的三苯氧胺（又稱它莫昔芬）作用機制是一樣的，都是雌激素受體調節劑，即通過阻斷雌激素與雌激素受體結合發揮作用，因此理論上是可以用于絕經前乳腺癌的輔助內分泌治療的。但實際上，盡管北美有研究證實兩者療效差不多，副作用也差不多，但其價格則是它莫昔芬的好幾倍，并且并未在國內做過絕境前輔助內分泌治療臨床試驗，所以目前國內只批準用于絕經后ER+的轉移性乳腺癌。這就意味著該藥在國內使用于絕經前輔助內分泌治療是不合適的。

　　2）“解救治療有效，所以輔助治療也應該有效”：這個觀點是一些醫生通常存在的，但是錯誤的。那么要理解這個問題我們先了解一下乳腺癌治療的一些基本概念與抗乳腺癌藥物研制的程序。乳腺癌治療一般根據不同的治療階段分為新輔助治療、輔助治療與解救治療，新輔助治療是指乳腺癌手術前的治療，目的是通過治療將病灶縮小便于手術；輔助治療是指乳腺癌手術后的治療，輔助治療是“輔助”手術抑制或殺滅手術后可能殘存體內的癌細胞，防止術后復發轉移；解救治療是指復發轉移后或初診時已經存在轉移的患者的治療，目的是改善患者生活質量與盡量延長生存時間。乳腺癌抗癌藥物的研制程序通常是先經過體外細胞實驗篩選出有效藥物，再進行動物體內實驗了解其有效性與毒性，如果有效且毒性可以接受再進行人體實驗看其毒性，如果毒性可以接受，則在先復發轉移患者臨床試驗，如果證實其有效且毒副反應可以接受則可獲取解救治療許可（即解救治療適應癥），然后會進行輔助治療臨床試驗，如果證實其有效且毒副反應可以接受則可獲取輔助治療許可（即輔助治療適應癥）。而新輔助治療是從輔助治療演變而來，所以其治療方案與用藥應基于輔助治療方案與用藥進行設計。從上述基本概念我們可以看出，解救治療有效方案是不能照搬到輔助治療中的。典型的例子有醫生將希羅達用于乳腺癌輔助化療，其理由是希羅達在乳腺癌解救化療中療效很出色，所以輔助化療也應該療效很好，但CALGB49907輔助治療試驗告訴我們事實并非如此，在輔助治療中其療效要差于60、70年代制訂的乳腺癌化療方案。類似的其它例子還很多。這些就告訴我們，被批準用于乳腺癌哪一階段的藥物或方案你就應該在這個階段范圍內使用，而不能想當然地超出此范圍使用。

　　3）混淆臨床研究與臨床實踐的概念：臨床研究用藥是指還沒有很好證據顯示某一藥物或某一方案在一個疾病或一個疾病的某一階段可以使患者獲益，做臨床研究以觀察其療效、副反應等等。是需要通過藥物倫理委員會論證后獲得許可才可以，并且必須患者充分知情同意后才可進行實施。而臨床實踐用藥或使用一個方案是已經經過相當充分的臨床研究證實可以使患者獲益的藥物與方案。兩者的區別在于前者是否會使患者獲益并不確定，可能會使患者獲益，也有可能不會使患者獲益；而后者是有證據證實是會給患者帶來獲益的。個別醫生在做一些臨床研究，但并未給患者講清楚其是在做臨床研究，其常常采用的跟患者的說辭是“更有效的藥物”、或“副作用更小的藥物”等等。而一般患者到醫院就醫的基本需求還是要用那些療效與副反應等都比較確切的藥物與方案，而不是花錢充當“小白鼠”。臨床研究對推動醫學發展確實非常重要，但一定要經過醫學倫理委員會論證批準并且患者要充分知情其是在做“嘗試性”治療。如果你的醫療行為違背了患者來醫院就醫的基本目的，不僅可能不利于患者康復，更可能導致不必要的醫療糾紛。

　　有感于此，我根據我臨床上發現的一些問題，思考出一些簡單易行的方法，總結為“一看二問三查”，供乳腺癌患友們參考來識別您的醫生是否規范用藥與規范設計治療方案，目的是來督促醫生規范用藥，使用規范方案來治療乳腺癌，醫患共同來推動推動乳腺癌的規范化治療。這不僅有利于患者疾病的康復，也有利于減少不必要的醫療糾紛，甚至醫療事故。如有不足之處望患者與同道批評指正，我會及時修改完善此文。

　　1）  “看”：看醫生所使用藥物的說明書，說明書中有“適應癥”一條，如果適應癥中沒有用于某一疾病或某一疾病的某一階段的，則多屬于違規用藥。在我的臨床診療過程中，發現一些醫生在乳腺癌治療中常見的違規用藥方式有：

　　（1）理論上可以用實際上缺乏很好臨床證據的藥物：如托瑞米芬理論上可以用于絕經前乳腺癌的輔助內分泌治療，實際上目前國內只批準用于絕經后ER+的轉移性乳腺癌；

　　（2）將乳腺癌解救治療的藥物用于輔助治療：如希羅達、白蛋白紫杉醇、脂質體阿霉素、雙得方案（諾雷得+瑞寧得或其它芳香化酶抑制劑----2014年ASCO會議TEXT、SOFT試驗聯合分析數據已經出來，顛覆了老的ABCSG12試驗數據，因此對于經過選擇的絕經前乳腺癌患者，可以考慮使用該方案（----2014.10修改））等的，這些均只被批準用于解救治療，有的醫生會將之用于乳腺癌輔助治療。

　　2）  “問”：要多問醫生使用的治療方案、治療藥物的證據。一是要問制訂該方案的理由、二是要問方案的出處，就是從哪個治療指南來的。世界上有許多乳腺癌治療指南，每個指南會有細微差別，每個醫生遵循的指南并不一致，所以治療方案可能會不同，但一定要給你一個根據、一個說法。另外一種問法就是上一些專業網站咨詢大醫院專業醫生，尤其是專科醫生，將你的醫生給你制訂的方案與大多數專家給你的方案差異很大，你就更要注意咨詢你的醫生的用藥方案了。盡管有的醫生會不耐煩，但為了你自己的規范治療還是要多問，畢竟這種醫生比較少，而且他也要為你制訂的方案負責的。

　　3）“查”：多到專業網站去查關于你的病情以及所需要的治療，很多專業醫生在網上寫了很多專業文章，也許你有的看不懂，但你可以將你看不懂的地方咨詢你的醫生。值得注意的是要在一些大的專業網站去查。