開展保乳治療的必要條件

　　l         外科、病理科、影像診斷科、放療科、內科的密切協作。（上述各科可以分布在不同的醫療單位）

　　l         患者在充分了解乳腺切除治療和保乳治療的特點和區別之后，主觀上具有保乳的意愿。江漢大學附屬第三醫院腫瘤科曾輝

　　l         患者客觀上有條件接受保乳手術后的放療、全身治療以及相關的影像學隨訪，如乳腺X線或MRI檢查等。（必須充分考慮患者的經濟條件、居住地的就醫條件、全身健康狀況等）

　　l         醫療單位應該具備相關的技術和設備條件

　　保乳治療的適宜人群

　　l         一般適合臨床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者經術前化療降期后也可以慎重考慮。（乳腺癌分期詳見附錄VIII）

　　l         乳房有適當體積，術后能夠保持外觀效果

　　保乳治療的絕對禁忌征

　　l         既往接受過患側乳腺或胸壁放療。

　　l         活動性結締組織病，尤其注意硬皮病和系統性紅斑狼瘡的風險。

　　l         妊娠、哺乳期患者（但哺乳期在終止哺乳后可考慮）

　　l         分布在兩個以上象限的多中心或多灶性病灶。

　　l         腫瘤經局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。

　　保乳治療的相對禁忌

　　l         腫瘤位于乳房中央區，即乳暈及乳暈旁2cm環形范圍內，包括乳頭Paget’s病。

　　l         直徑＞3cm（但建議根據腫瘤占乳房的比例來衡量，部分大乳房患者，腫瘤≤5cm仍有機會接受保乳治療；對腫塊大于5cm者，術前化療后縮小至3cm以下者也可慎重考慮）

　　l         乳腺鉬靶顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶

　　保乳治療前的談話

　　l         經大量臨床試驗證實（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發生遠處轉移的機會相當。

　　l         保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結清掃，術后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，例如化療或內分泌治療

　　l         術后治療基本上與乳房切除術相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費用

　　l         保留乳房治療后出現患側乳房復發的機會較低，5年復發率：根治性手術為3％-5％，保乳治療為5％-7％（包括了第二原發）。出現患側乳房復發的患者可接受補充全乳切除術，仍可獲得很好的療效。

　　l         保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。

　　l         雖然已選擇保乳手術，但為確保療效，術中有可能更改為全乳切除術式。

　　保乳手術

　　術前準備

　　l         乳房的影像學評估：雙側乳腺X線、乳房超聲（有條件者可作患側乳房MRI檢查）

　　l         簽署知情同意書。

　　l         術前若能夠通過空芯針活檢明確乳房腫塊的組織學診斷，則有助于手術一次性切除足夠的范圍，并能更好的開展術前談話。

　　l         麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。

　　l         其余術前準備同常規手術

　　手術過程

　　l         推薦切口：一般建議乳房和腋窩各取一切口為宜，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一個切口。切口方向與大小可根據方便手術及保證術后美容效果上選擇弧形或放射狀切口。不推薦切除皮膚。

　　l         乳房原發灶切除范圍應包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜。術前穿刺或手術活檢者應當包括穿刺針道、活檢殘腔以及乳房表面的皮膚疤痕。

　　l         對乳房原發灶手術切除的標本進行上下、內外、前后等方向的標記。

　　l         建議對標本切緣進行術中快速冰凍切片檢查或印片細胞學檢查，術后需要石蠟病理切片報告核實。

　　l         乳房手術殘腔止血、清洗，放置4-6枚鈦鋏作為放療瘤床加量照射的定位標記。逐層縫合皮下組織和皮膚。

　　l         腋窩淋巴結清掃，或者前哨淋巴結活檢。

　　l         若術中或術后病理報告切緣陽性，則可再次擴大切除以達到切緣陰性。雖然對再切除的次數沒有限制，但當擴大切除達不到美容效果時建議改行全乳切除。

　　術后病理檢查

　　l         病灶切緣的檢查和鏡下切緣距離測量。

　　l         其它同常規病理檢查。

　　全乳放療

　　l         適應征：除外70歲以上，且激素受體陽性、腋窩淋巴結陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純使用輔助內分泌治療以外，所有乳房保留手術的患者都要行全乳放療，部分乳腺照射的應用價值有待臨床試驗的進一步證實。

　　l         與綜合治療的時間配合：切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內開始術后放療，應在24周內開始。含蒽環類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術后8周以內開始放療。輔助內分泌治療和靶向治療可以在放療期間開始，也可以在放療結束后開始。左側患者同期使用Herceptin需嚴密監測左心射血分數。

　　l         放射治療技術：乳房照射靶區包括完整術后乳腺組織和胸壁淋巴引流組織。腋窩淋巴結轉移數目≥4枚或比例≥20%者需照射鎖骨上±內乳淋巴引流區。一般采用4-6MV的X線。體格過于寬大，切線野入射兩側存在高劑量區的患者可以考慮采用8-10MV的X線?；炯夹g為雙側切線野，內界為乳房組織內緣，外界為乳房組織外側緣1cm。上界距乳房組織最上緣約1-2cm (如果有鎖骨上野，則需與之銜接)，下界為乳房皺褶下1-2cm，后界包括1-2cm肺組織，前界開放，留出1.5-2cm空隙以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。核實手術疤痕在射野覆蓋范圍內。

　　l         照射劑量：全乳切線野和淋巴引流區劑量為50Gy，分次劑量1.8-2Gy，每周照射5次。切緣陰性者腫瘤床追加至60Gy，切緣陽性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技術采用電子線或縮小切線野，范圍參照術中金屬標記。

　　輔助全身治療

　　l         包括術后輔助化療、內分泌治療和分子靶向治療，參見乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南。

　　保乳治療后患側乳房復發的監測和處理

　　l         臨床體檢：術后1-2年內，每3-4月一次；3-5年內至少每半年一次；5年以上至少每年一次。

　　l         乳房影像學檢查：建議輔助放/化療結束后6個月內開始，每年一次雙側乳房X線檢查，必要時可聯合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查。

　　l         可疑復發或者第二原發的病灶，可以行空芯針活檢或者手術活檢以明確診斷。

　　l         全乳切除仍為保乳術后局部復發的標準補救方式。