化療

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　　晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。江蘇省腫瘤醫院腫瘤內科郭仁宏

　　（1）符合下列某一條件的患者首選化療：

　　1）年齡小于35歲；

　　2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；

　　3）ER/PR陰性；

　　4）存在有癥狀的內臟轉移。

　?。?）化療藥物與方案。

　　1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

　　2）應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；

　　3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質量；

　　4）聯合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

　　5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環類藥物為主方案，或蒽環類藥物聯合紫杉類藥物，蒽環類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯合化療。

　　2.可手術治療的乳腺癌輔助化療

　　對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規、重要器官功能、有無其它疾病等）、 腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。

　　（1）適應證。

　　1）腋窩淋巴結陽性；

　　2）對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療；

　　3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；

　?。?）化療方案與注意事項。

　　1）首選含蒽環類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

　　2）蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC（T多西他賽）；

　　3）蒽環類與紫杉類序貫方案，如ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；

　　4）老年、較低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環類聯合化療方案，常用的有CMF（C環磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環磷酰胺）；

　　5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；

　　6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行；       

　　7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；

　　8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

　　3.新輔助化療。

　　新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。

　?。?）適應證：

　　1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

　　2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。

　　（2）化療方案。

　　術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：

　　1）蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；

　　2）蒽環類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；

　　3）蒽環類與紫杉類序貫方案：ACàT/P（T多西他賽; P紫杉醇）；

　　4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；

　　5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。

　?。?）注意事項。

　　1）化療前必須對乳腺原發灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷；

　　2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；

　　3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；

　　4）一般周期數為4-8周期；

　　5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；

　　6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；

　　7）新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術；

　　8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。

　　內分泌治療

　　1.晚期乳腺癌的內分泌治療。

　?。?）首選內分泌治療的適應證。

　　1）患者年齡大于35歲；

　　2）無病生存期大于2年；

　　3）僅有骨和軟組織轉移；

　　4）或存在無癥狀的內臟轉移；

　　5）ER和/或PR陽性。

　?。?）藥物選擇與注意事項。

　　1）根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優先選擇三苯氧胺，亦可聯合藥物或手術去勢。絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

　　2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

　　2.輔助內分泌治療。

　　（1）適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌

　?。?）藥物選擇與注意事項。

　　1）絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；

　　2）絕經前高復發風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；

　　3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑；

　　4）絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；

　　5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺；

　　6）術后輔助內分泌治療的治療期限為5年；

　　7）針對具有高復發危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案；

　　8）ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。

　　靶向治療

　　目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。

　　1.HER-2陽性的定義。

　　（1）HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。

　?。?）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增。

　　⒉注意事項。

　?。?）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學證據；

　　（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；

　?。?）首次治療后觀察4－8個小時；

　　（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；

　　（5）與非蒽環類化療、內分泌治療及放射治療可同期應用；

　　（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數（LVEF），使用期間每3個月監測一次LVEF。出現以下情況時，應停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF：

　　①LVEF較治療前絕對數值下降≥16%；

　?、贚VEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數值下降≥10%；

　?、?－8周內LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數值下降≤15%，可恢復使用曲妥珠單克隆抗體；

　　④LVEF持續下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

　　3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。

　?。?）曲妥珠單克隆抗體聯合化療方案。

　　1）紫杉醇（每周方案）；

　　2）多西他賽；

　　3）長春瑞濱；

　　4）卡培他濱；

　　5）其它藥物或聯合方案也可以考慮。

　　（2）注意事項。

　　1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯合化療；

　　2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內分泌治療同期進行。

　　4.Her-2陽性乳腺癌術后輔助靶向治療。

　　（1）適應證：

　　1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴增或過表達；

　　2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結陽性；

　　3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。

　?。?）注意事項。

　　1）不與蒽環類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

　　2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

　　3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內分泌治療。

　　附一、臨床表現

　　早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現。

　　1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發現腫塊，多為單發，質硬，邊緣不規則，表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。

　　2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。

　　3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現“酒窩征”。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，形成“皮膚衛星結節”。

　　4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

　　5.腋窩淋巴結腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀。醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

　　附二、隨訪

　?。ㄒ唬┡R床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。

　　（二）乳腺超聲：每6個月一次。

　?。ㄈ┤橄巽f靶照相：每年一次。

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　?。ㄎ澹└共砍暎好?個月一次，3年后改為每年一次。

　　（六）存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

　?。ㄆ撸┭Ｒ?、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。

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