同為內分泌治療有何異同？湖北省腫瘤醫院腫瘤內科臧愛華

　　――乳腺癌與前列腺癌內分泌治療的區別

　　上周給新近院的碩博士講課，課后提了一個很好的問題，前列腺癌和乳腺癌內分泌治療有什么區別？

　　前列腺癌和部分ER、PR陽性的病人，對內分泌治療有效，但是兩者有太多的不同。

　　1、      激素受體檢測要求不同。前列腺癌的病人在決定內分泌治療之前，是不需要根據雄激素受體的表達，只要適應癥明確，可以直接上內分泌治療，治療有效率在85%~90%以上，因此，內分泌治療是前列腺癌的最主要的治療方法，并且可以貫穿部分前列腺癌病人的全病程。不論是晚期，還是T3、T2有高危因素、N+、或R1切除后的輔助治療，內分泌治療都有其它治療方法不可替代的作用。而乳腺癌病人內分泌治療有效的對象是ER、PR高表達的患者，有效率是60%以上，根據ER、PR受體表達的不同，有效率和有效持續時間不同，就像我講課時所說，ER受體表達，1%陽性和99%陽性的內分泌治療的效果完全不同。換言之，乳腺癌的內分泌治療效果已經很好，但總體而言，前列腺癌內分泌治療的效果更好。現在很多醫生知道乳腺癌的內分泌治療，但是對前列腺癌的內分泌治療知之不多。

　　2、      合并治療不同。前列腺癌病人在內分泌治療同時，可以合并放療，療效不受影響；有4個以上轉移病灶的病人，內分泌治療同時建議合并多西他賽的化療，總生存期明顯延長。而乳腺癌病人在用三苯氧胺進行內分泌治療的同時，不能合并化療，也不能進行放療，包括術后輔助放療，因為三苯氧胺使腫瘤細胞進入G0期，得到辟護，使化療、放療不敏感。（乳腺癌病人用甲地孕酮內分泌治療同時，可以合并放療或化療，作用機制不同）。

　　3、      去勢治療指針不同。前列腺癌輔助治療，術后或放療后只要有適應癥，都主張進行內分泌治療，與年齡關系不大，建議用藥物去勢，時間18個月以上，停止治療以后，性功能可以恢復。晚期前列腺癌不論年齡多大，全部需要去勢治療，可以藥物去勢，也可以手術去勢。乳腺癌是否去勢，與年齡和病期有關。絕經后乳腺癌不用去勢治療，輔助或晚期都可以直接用來曲唑類藥，而年輕乳腺癌術后輔助內分泌治療，以三苯氧胺為主，在拮抗雌激素的同時，還有雌激素樣作用，不會造成骨質疏松，同時使年輕女性患者保持正常的月經，保持良好的女性心理和身體特征，使生活質量不下降，2014年最新循證醫學數據建議三苯氧胺用10年，這么長的時間，足已使一部分月經期乳腺癌病人轉為絕經期，因此不需要行去勢治療，后邊還有內分泌治療藥物可以用。因此，前列腺癌的病人，去勢就是內分泌治療的主要部分，而乳腺癌病人的去勢治療僅僅針對年輕女性，晚期、激素受體高表達患者。

　　4、      輔助治療的時間不同。前列腺癌內分泌治療只需要18個月以上，而乳腺癌內分泌治療要5年、10年、甚至更長時間。

　　5、      相同點：都是內分泌藥物也就是激素藥物阻斷治療，其治療有效的前提是因為有明確的靶細胞存在，是一把鑰匙開一把鎖的關系，因此合并有相應內分泌系統被阻斷的副反應。

　　6、      相同點：前列腺癌和乳腺癌內分泌治療失敗的機制、原理是一樣，只是提發不一樣。乳腺癌內分泌治療失敗稱為內分泌治療耐藥。處理原則也是一樣。就像鄧博所說，前列腺癌內分泌治療轉歸通常是….，但是并不等于所有的內分泌治療藥都無效，比方說，前列腺癌晚期通常首先使用雙德治療，一段時間出現耐藥，換用雌二醇氮芥仍然有效（該藥不應該歸為化療藥，發揮作用的是雌激素，不是鹽酸氮芥，還是應該歸為內分泌治療藥），或者換用阿比特龍仍然有效。

　　乳腺癌一線內分泌治療失敗，也是一線內分泌治療耐藥，換用二線內分泌治療仍然會有效。比方說，絕經后乳腺癌患者，先用過三苯氧胺，疾病進展以后，用來曲唑、阿那曲唑仍然有效，或用氟維司瓊都是絕經后乳腺癌內分泌治療二線用藥。

　　不論是乳腺癌，還是前列腺癌，只要沒有進行根治性治療，體內有腫瘤細胞殘留，采用任何藥物治療，都有產生耐藥性的可能。因為腫瘤細胞要適應適者生存法則，只有朝著一個方向前進，那就是耐藥性的產生。這個觀點源于一個數學模型的推論，現在已經得到臨床實驗證實。

　　真正的激素抵抗，在乳腺癌是需要重新取材，送病理檢查，做ER、PR檢查，如果原來是陽性，現在變為激素受體表達陰性，停止內分泌治療，改為化療，否則，只要是疾病緩慢進展，都應該采用內分泌治療優先的原則。當然，化療也是可供選擇的治療方法之一，化療也會在一定程度減弱患者內分泌系統的功能。