龔偉 劉穎斌

　　膽總管囊腫(choledochal cyst)或稱膽總管囊性擴張，表現為肝外膽管或肝內膽管的囊性擴張或兩者并存。最早由Vater和Ezler于1723年發現解剖上異常，1852年Douglas首次報道臨床病例，Alonso-Lej在1959年首次作了系統的臨床和解剖學上的詳細報道。膽總管囊腫多屬先天性發育畸形。女性與男性比例大約為3～4∶1。發病原因主要認為是先天性發育不良所致如:1.膽管壁薄弱，管壁的支撐組織的先天性缺損，或異位胰腺組織使管壁處于低張狀態。2.膽總管遠端梗阻，致管內壓力增加引起擴張。梗阻原因可以為先天性閉鎖；膽管發育期上皮細胞異常增生而產生狹窄；膽總管遠端自律神經不平衡而發生痙攣；Oddi括約肌的神經肌肉共濟失調；由膽總管十二指腸連接部成角產生瓣膜樣結構，造成梗阻。最近的研究發現先天性膽總管囊腫與胰膽管合流異常關系密切。大多數的膽總管囊腫存在著胰膽管匯流異常(anomalous pancreatobiliary junction [APBJ])，胰膽管匯流異常的特點是主胰管匯入膽總管1cm以上以致更遠至Vater壺腹處（P―B型）或膽總管匯入主胰管（B―P型）。Miyano和Yamataka研究發現90%以上的膽總管囊腫患者存在胰膽管匯流異常。Ｋｏｍｉ等報告，膽總管囊腫中，伴胰膽管合流異常者占92．2%。陳炯等在52例無先天性膽管囊性擴張型APBJ中胰管注入膽總管32例、膽總管匯入胰管20例。胰液逆流進入膽總管，堿性條件下胰腺酶原激活后可造成膽總管炎癥和管壁的薄弱。上海新華醫院普外科龔偉

　　膽總管囊腫的分型

　　根據Alonso-Lej的研究結果一般分為3型。Todani在此基礎上進一步細分為5型：Ⅰ型:膽總管囊腫擴張; Ⅱ型:肝外膽管憩室;Ⅲ型:膽總管末端膽總管囊腫; Ⅳa 型:肝內及肝外膽管多發囊腫; Ⅳb型:肝外膽管多發囊腫; Ⅴ型:肝內膽管單發或多發囊腫(Caroli 病) 。

　　膽總管囊腫西方國家較為少見，亞洲多見，日本學者報道較多，Miyano及Yamataka報道在日本其發病率為千分之一。

　　膽總管囊腫與膽管癌

　　膽總管囊腫主要的并發癥為膽總管遠端梗阻而淤膽腫大，甚至發生膽汁性肝硬化，從而引起門脈高壓癥。亦可因門脈直接受囊腫壓迫，而產生門脈高壓癥。囊腫感染可引起肝內膽管炎，甚至多發性肝膿腫，以及大腸埃希桿菌敗血癥。囊腫破裂，或因試探穿刺發生漏泄，可引起彌漫性腹膜炎。先天性膽總管囊腫伴胰膽管合流異常時，隨年齡增長癌變率明顯增高，最近在不合并膽總管囊腫的胰膽管合流異常病例中，發生膽道癌的報道逐漸增多，其癌變的部位以膽囊為多。近年來，對本病的癌變機制研究較多，主要有如下幾種學說：1：胰液反流破壞學說：由于胰液的分泌壓明顯高于膽道壓，胰液反流入膽道，各種胰酶被激活，激活的胰酶對膽道粘膜產生破壞作用，致膽道粘膜脫落，細胞浸潤，修復后再破壞的過程中發生上皮化生而致癌。有學者對先天性膽總管囊腫的囊壁進行組織學觀察，發現有類似腸上皮細胞的結構，即上皮化生，可能是癌前期病變。2：膽汁中的致突變物質致癌學說：有作者在胰膽管合流異常的膽汁中檢測到有致突變物質，認為致突變物質可能是誘發癌變的因子。故早期診斷及時行根治手術實屬重要。3：膽汁酸致癌學說：膽汁酸的代謝產物膽酸和脫氧膽酸在胰膽合流異常和胰液向膽道的逆流的情況下，這兩種膽酸的含量明顯增加。另外，正常情況下含量極微少的石膽酸在胰膽合流異?；颊吣懼忻黠@增多，而這種膽酸已被證實對膽汁中致突變性的產生具有促進作用。因此早期診斷及時行根治手術非常重要。

　　膽總管囊腫的手術及其與膽管癌的關系

　　囊腫的癌變既可發生在未手術的膽總管囊腫的原發性癌變亦可發生在囊腫手術后，因此手術方式的選擇關系到囊腫的癌變問題。原則上，患者確診后應盡早手術。早期手術可使胰膽分流,這對預防囊腫癌變有重要意義。理想的手術方式是盡早切除囊腫、重建膽道,防止肝硬化、膽道反復感染而致的粘膜惡變。同時年齡越小,囊腫感染越輕,囊腫壁粘連越輕,越容易剝離,出血也相對較少。目前膽總管囊腫治療上的共識，為力求切除膽總管囊腫以消除病變，行Roux―en―Y肝管空腸吻合以重建膽道，進行膽胰分流，預防癌變。囊腫外引流術一般只用于發生急性化膿性膽道感染時的暫時引流減壓，以利于擇期手術。囊腫十二指腸引流術一般只適于小兒，病情急不宜做復雜手術，作為應急性手術，二期再做徹底手術。單純的Roux―en-Y空腸囊腫吻合內引流術，由于病變的囊腫壁未切除,病灶仍然存在,術后癥狀常反復發作。另外，腸內容物反流和囊腫內內容物滯留,易并發感染、結石、吻合口狹窄等, 伴有較高的并發癥發生率，影響患者術后生存質量,且囊腫內引流術后癌變較高,常需再次手術，現已被摒棄。I、Ⅱ、Ⅳ型先天性肝囊腫切除，肝管空腸Roux―en―Y吻合術已是目前的標準。胰膽分流和膽腸通道的重建不一定要切除囊腫全層，因癌變起源于粘膜，因此只要切除粘膜層，就能達到預防癌變的目的。Iv型和V型(Caroli病)的治療方案還存在爭議。對于Ⅳ型目前主張采用囊腫切除、膽管空腸吻合術，效果良好，但要術后定期隨訪復查。Caroli病的癌變率比正常肝膽管的癌變高出100倍，比肝內膽管結石時肝膽管癌的發生率高出l0倍。局限于一側肝葉的Caroli病行一側肝葉切除或半肝切除對中央型復雜的伴反復感染的Caroli病，可考慮肝移植。

　　癌變也可發生于囊腫以外的膽道系統、肝臟和胰腺。在日本Kabayashi和Ishibashi報告的881例膽總管囊腫病例中，癌變率為17．5％，其中膽管癌占57．8％ ，膽囊癌占40．3％ ，肝癌0．6％ ，胰腺癌1．3％ 。原發性癌變病人年齡平均為50歲，囊腫內引流術后癌變的病人年齡平均為35歲，內引流術時病人的年齡平均為25歲，故從內引流術至癌變的平均時間

　　約有10年。原發性癌變的部位可在膽管(53％)或膽囊(46％ )，而內弓【流術后，85％ 的癌變發生在殘留的囊腫。施行膽總管囊腫部分切除后，遺留的部分囊腫膽管壁雖然仍可發生癌變，但其發生率則大為降低。最近的文獻報道已證實：手術未切除囊腫的病例或行內引流術后的病例，隨年齡的增長，膽管癌變的機率增加。彭淑牖等報道18例囊腫癌變病例中，11例為囊腫內引流術后，值得重視。