肺膿腫----肺膿腫為含膿液的局限性空洞，由肺組織壞死引起，伴周圍肺組織炎癥。

　　肺膿腫可以是腐敗性的（由厭氧菌引起），也可以是非腐敗性的（由厭氧或需氧菌引起）。"肺壞疽"含義相似，但以壞死為主的過程更廣泛，更嚴重。太倉市第一人民醫院呼吸內科孫異鋒病因學和病理學肺膿腫常因病人醉酒，中樞神經系統疾病，全身麻醉或過量使用鎮靜劑，意識不清時從上氣道吸入感染物而致。病原微生物多為厭氧菌。肺膿腫與牙周疾病有關，后者常有大量厭氧菌存在。由肺膿腫培養得到的病原菌有普通化膿菌和鼻咽部菌叢，特別是厭氧菌，其次是需氧菌或真菌。在吸煙的老年人中，支氣管癌偶可成為引起肺膿腫的基礎病因。空洞性肺結核不應認為是肺膿腫，但應在鑒別診斷中考慮到。

　　克雷白肺炎桿菌（Friedl?der桿菌），金黃色葡萄球菌，以色列放線菌，β-溶血性鏈球菌，miueri鏈球菌（以及其他需氧或微嗜氧鏈球菌），軍團菌或流感嗜血桿菌引起的肺炎有時合并膿腫形成。免疫缺陷者的肺膿腫，常因諾卡菌，隱球菌，曲菌，藻菌，非典型分枝桿菌（主要為鳥胞內分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌）或革蘭氏陰性桿菌引起。酵母菌病，組織胞漿菌病和球孢子菌病也可致急，慢性肺膿腫，對居住在特殊地區而有非腐敗性膿腫的病人，應懷疑有上述疾病的可能。肺膿腫其他原因包括膿毒性肺栓塞，肺梗死繼發感染和肝臟阿米巴性或細菌性肝膿腫穿過膈肌直接擴散至肺下葉。

　　單個肺膿腫最多見。多發膿腫常為雙側性，可同時發生或由一個病灶擴散所致。吸入引起的膿腫，最常見于下葉的背段和上葉的后段。繼發于支氣管阻塞或感染性栓子的孤立膿腫，在開始時所受累的支氣管肺段大部分壞死。肺段底部常靠近胸壁，該部位的胸膜腔因炎癥粘連而消失。血源性播散大多由靜脈濫用藥物導致金黃色葡萄球菌性三尖瓣心內膜炎而引起，以非相鄰部位的多發性病灶為特點。由需氧或厭氧菌引起的化膿性血栓性靜脈炎也可導致栓塞性肺膿腫。

　　膿腫常向支氣管破潰，膿腫內含物被咳出，使空洞充滿液體和空氣。偶爾，膿腫破潰至胸膜腔，引起膿胸，有時伴支氣管胸膜瘺。同樣，較大膿腫破潰至支氣管或試圖快速引流時，可致膿液廣泛支氣管播散伴彌漫性肺炎和成人呼吸窘迫綜合征（參見第80節胸膜疾病）。

　　癥狀和體征起病可急可慢。早期癥狀常為肺炎癥狀，即乏力，厭食，咳痰，出汗和發熱。可有嚴重的衰竭，體溫可達39.4℃或更高。如感染局限或不嚴重，有時發熱，厭食，乏力癥狀輕微。除非膿腫壁完好，否則痰常為膿性并可伴血絲。有時當膿腫穿透支氣管，出現大量膿痰（伴臭味或不伴臭味）后數小時或數日，才疑有肺膿腫。痰可含有壞死的肺組織。腐敗氣味（強烈的惡臭味）是厭氧菌病因具診斷價值的特點。肺膿腫病人中30％~50％有腐臭痰，但由厭氧菌引起的膿腫中40％不表現為腐臭痰，所以無臭痰并不排除厭氧菌的診斷。如出現胸痛，常意味著累及胸膜。

　　物理體征包括表示局限性肺實變的小范圍濁音及減弱的呼吸音（不是支氣管呼吸音）。可聞及中，細濕音。如空洞大（目前治療下少見），可出現鼓音或空甕性呼吸音。

　　適當抗生素治療下，肺部化膿的癥狀一般消失，但并不表明治愈。如果膿腫成為慢性，亦可出現體重減輕，貧血和肥大性骨關節病。慢性期胸部物理檢查可為陰性，但濕音和干音常有。

　　診斷根據上述癥狀和體征可疑有肺膿腫。早期X線可發現段或葉實變，并隨膿腫擴展而成球形。隨著膿腫破潰至支氣管，X線上出現有液平面的空洞。如果胸部X線提示有隱藏的腫瘤或異物，或膿腫表現不典型，CT掃描可提供更好的解剖定位。

　　需進行痰涂片或培養檢查細菌，真菌和分枝桿菌。咳出的痰液不合適，因為口腔內含厭氧微生物，使痰液由上氣道咳出時受污染。檢查引起疾病的厭氧菌需通過氣管吸引，經胸穿刺吸引，或采取保護性毛刷經纖維支氣管鏡吸出標本和定量培養。但上述方法不常使用。對于不典型或對抗生素無效的病例可使用創傷性操作。一旦抗生素使用后，很難取得滿意的標本用以細菌培養。對于抗生素治療有效和不懷疑有異物或腫瘤者不需纖維支氣管鏡檢查。如必須排除這類情況，可等到病人的狀況經治療改善后再行支氣管鏡檢查。

　　與肺膿腫相似的病變包括形成空洞的支氣管肺癌，支氣管擴張，繼發于支氣管胸膜瘺的膿胸，結核，球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染，感染性肺大泡或氣囊腫，肺隔離癥，矽肺結節伴中央壞死，膈下或肝（阿米巴性或包蟲性）膿腫潰破支氣管以及Wegener肉芽腫病，反復臨床檢查和上述方法常能將這些疾病與單純肺膿腫相鑒別。

　　預后和治療肺膿腫的及時，完全愈合需足夠抗生素治療。大多數病人可恢復，不需手術一旦痰液和血液標本被收集用以作培養和藥敏后，即可開始抗生素治療。首選克林霉素，開始劑量為600mg靜滴，每日3次，然后300mg口服，每日4次。亦可選用青霉素G靜滴，200萬~1000萬u/d,隨后給予青霉素Ⅴ口服500~750mg,每日4次。當病人熱退以及客觀癥狀改善后，抗生素改為口服。有些專家選用青霉素和甲硝唑500mg口服，每日4次，聯合用藥。如果由革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌或其他需氧菌引起，抗生素的選擇可根據藥敏試驗。治療應持續到肺炎消散和空洞消失，僅有小的穩定的殘余病灶，壁薄的囊或肺野清晰。病灶消散通常需數周至數月的治療，大多數病人出院后仍需口服抗生素。

　　體位引流可為有效輔助方法，但也可以導致膿液流入其他支氣管引起病變擴散或急性阻塞。如果病人虛弱或麻痹，需氣管切開和吸引。偶爾，支氣管鏡有助引流。因病灶常對抗生素有效，故極少需要外科引流。大空洞藥物治療無效的病人可作皮下引流，膿胸病人也需要引流。

　　肺切除用于膿腫對藥物耐藥，特別是疑有支氣管癌時。肺葉切除最常用，段切除用于小病灶。肺切除用于多發性膿腫或難治性肺壞疽。肺切除后的死亡率為5％~10％,切除范圍較小的，死亡率更低。