一．女性性周期

　?、甯拍?/p>

　　健康的育齡婦女（一般從18歲左右開始約30年）的生殖系統各部分（包括乳房）均有不同程度的周期性變化，其中變化最顯著的部分是卵巢周期和月經周期，一般一個周期為28~30天。將這種變化過程，稱為女性性周期。

　?、嬖陆浿芷?/p>

　　由于卵巢的周期性變化，是子宮內膜出現增生、分泌、脫落、出血及修復哈爾濱醫科大學附屬第二醫院婦科邱曉紅

　　等周期性改變，稱為月經周期。

　　1．月經及其臨床表現

　?、旁陆浀亩x

　　有規律性、周期性的子宮出血。

　?、婆R床表現

　　①初潮    第一次來月經，稱為初潮。初潮年齡平均在14歲左右。

　?、谥芷?#160;   兩次月經第一天的間隔時間，稱為1個月經周期，一般為28～30天。

　?、鄢掷m時間（經期）   一般為2～7天。 

　?、芙浹浚ń浟浚?#160;  約為50～80ml。

　?、萁浹卣?#160;   暗紅色，粘稠不凝固。

　?、藿浧诎Y狀    有些婦女有下腹及腰骶底部沉重下墜感。

　　2．子宮內膜的組織學變化

　　⑴增殖期

　?、僭陆浿芷诘?～14日。

　?、谙喈斢诼殉仓芷诘穆雅莅l育成熟階段。

　?、墼诖萍に氐淖饔孟拢訉m內膜腺體和間質呈增殖狀態。

　　復分3期

　　月經周期

　?。ㄈ眨?/p>

　　內膜厚度（mm）

　　腺上皮細胞

　　腺體

　　間質

　　螺旋小動脈

　　增殖早期

　　增殖中期

　　增殖晚期

　　5～7

　　8～10

　　11～14

　　1～2

　　3～5表面略呈波浪

　　立方形或低柱狀

　　柱狀，有分裂象

　　高柱狀，假復層核分裂象增多

　　數目增多，伸長稍彎曲

　　伸長，彎曲

　　較致密，細胞星形

　　水腫明顯

　　水腫明顯

　　較直，壁薄

　　漸發育，壁變形

　　略彎曲，管腔增大

　?、品置谄?/p>

　　 ①月經周期第15～28日。

　?、谙喈斅殉仓芷诘狞S體期。

　　③雌激素是子宮內膜繼續增厚，在孕激素作用下，子宮內膜呈現分泌反應。

　　復分3期

　　月經周期

　?。ㄈ眨?/p>

　　內膜厚度（mm）

　　腺上皮細胞

　　腺體

　　間質

　　螺旋小動脈

　　分泌早期

　　分泌中期

　　分泌晚期

　　15～19

　　20～23

　　24～28

　　更厚呈鋸齒狀

　　10，呈海綿狀

　　開始出現核下空泡

　　出現頂漿分泌

　　其下的間質細胞分化成蛻膜樣細胞

　　增長，彎曲更明顯

　　開口向宮腔，有糖元等分泌物溢出

　　水腫

　　高度水腫，疏松

　　水腫，疏松

　　增生，彎曲

　　繼續增生，彎曲

　　迅速增長，超出內膜厚度，更彎曲，官腔也擴張

　　⑶月經期

　?、僭陆浿芷诘?～4日。

　　②由于子宮內膜功能層螺旋小動脈持續痙攣，血流減少，組織變性、壞死，血管破裂，導致內膜剝脫，混合血液排出，即月經。

　?、缏殉仓芷?/p>

　　1.卵巢功能

　　⑴生殖功能   產生卵子。

　?、苾确置诠δ?#160;  產生性激素。

　　2.卵巢周期

　?、哦x    生育期婦女，卵巢在形態與功能上發生的周期性變化，稱為卵巢

　　周期。

　?、粕彻δ艿闹芷谛宰兓?/p>

　?、侔雅萜诤忘S體期。卵泡期：自月經第1日至卵泡發育成熟，一般需10～14日；黃體期：排卵日至月經來潮，一般為14日（即排卵、黃體形成及退化）；

　?、趮D女一生中一般只有400～500個卵泡發育成熟并排卵；

　?、坌猿墒炱诿吭拢?個性周期）卵巢一般只有1個卵泡完全成熟（直徑15～20mm）并排卵；

　　④排卵  卵細胞被排出的過程，排卵多發生在下次月經來潮前14日左右；

　　⑤排卵后，黃體形成，至月經周期第22日左右（排卵后7～8日）黃體體積和功能達高峰，直徑1～2cm。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10日開始退化，逐漸形成白體；

　　⑥黃體功能衰退后，月經來潮，新的周期開始；

　　⑶內分泌功能的周期性變化

　?、俾殉埠铣杉胺置诘溺摅w激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。

　　②雌激素的周期性變化

　　●至月經周期第7日，卵泡分泌雌激素量逐漸增加，于排卵前達高峰，排卵后循環中雌激素暫時下降；

　　●排卵后1～2日，黃體開始分泌雌激素，約在排卵后 7～8日（黃體成熟時）,循環中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰，此后黃體萎縮，雌激素水平急劇下降至月經期最低水平；

　　●月經期后開始新的周期。

　?、墼屑に氐闹芷谛宰兓?/p>

　　●.在卵泡期早期不合成孕酮；

　　●排卵前分泌少量孕酮，至排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量大最高峰，以后逐漸下降，至月經來潮時降為卵泡期水平，月經期后開始新的周期。

　?、苄奂に氐闹芷谛宰兓?/p>

　　●女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮，大部分來自腎上腺，小部分由卵巢的卵泡膜和間質合成。

　　●排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促進非成熟卵泡閉鎖并提高性欲。

　　㈣性周期的調節

　　1．下丘腦-垂體-卵巢軸（H.P.O軸）的神經內分泌調節

　　下丘腦分泌GnRH，調節垂體促性腺激素釋放，調節卵巢功能，卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又具有反饋調節作用。

　　2．其他內分泌腺對性周期的影響

　　H.P.O軸也受其他內分泌腺功能的影響，如甲狀腺、腎上腺及胰腺的功能異常均可導致月經失調。

　　3．H.P.O的神經內分泌活動受大腦高級中樞的調控。

　　二．功能失調性子宮出血

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　　當機體后內部和外界環境諸因素（如精神緊張、過度悲傷、營養不良、代謝紊亂、環境變遷、氣候驟變等）影響時，通過大腦皮質和中樞神經系統引起下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌功能調節或靶細胞效應異常而導致的子宮不正常出血，稱為功能失調性子宮出血（簡稱功血）。

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　　1．無排卵性功血（好發于青春期和絕經過渡期）

　　⑴子宮內膜病理改變

　?、僮訉m內膜增生癥    根據國際婦科病理協會（ISGP、1998）的分型為：

　　A 單純型增生（瑞士干酪樣增生）

　　 ●腺體數量增加，腺腔囊狀擴大；

　　●腺上皮為單層或假復層；

　　●腺上皮細胞呈高柱狀，無異型性；

　　●間質也增生；

　　●約1%發展為子宮內膜癌。

　　B 復雜型增生

　　●腺體增生明顯，出現腺體與腺體相鄰呈背靠背現象；

　　●由于腺上皮增生，可向腺腔內呈乳頭狀或向間質出芽樣生長；

　　●腺上皮細胞呈柱狀，可見復層排列，但無細胞不典型；

　　●間質減少；

　　●約3%發展為子宮內膜癌。

　　C 不典型增生

　　●不屬于功血范疇；

　　●腺上皮細胞增生，層次增多，細胞體積增大，極性紊亂，核漿比例增加，核深染，見核分裂象。

　?、谠鲋称谧訉m內膜

　　●子宮內膜與正常月經周期中的增生期內膜雷同；

　　●月經周期后半期和/或月經期仍表現增生期變化。

　　③萎縮型子宮內膜

　　●子宮內膜菲薄，萎縮；

　　●腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮細胞為單層立方形或低柱狀；

　　●間質少而致密，膠原纖維相對增多。

　　⑵診斷標準

　?、俨灰巹t子宮出血：特點是月經周期紊亂，經期長短不一，經量多少不定，甚至大量出血，并發貧血休克；

　　②排除生殖器官及全身性器質性病變（如血液?。┧鶎е碌淖訉m出血；

　　③基礎體溫呈單相型；

　?、茏訉m內膜活組織檢查：在經前期或月經來潮6小時內刮宮，子宮內膜呈現不同程度的增生性改變，而無孕激素拮抗征象。

　　     ⑶治療

　?、俜乐尾l癥，糾正貧血，預防感染。

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　　A 原則

　　●制止出血

　　●調整周期

　　●促進排卵

　　B 方案選擇

　　        ●制止出血

　　※孕激素內膜脫落止血法（適用于Hb＞90g/L）

　　黃體酮20mg/d.M×3～5，為預防撤退出血過多可合用丙酸睪丸素25～50mg/d.M×3～5,也可輔以其他止血劑。

　　※雌激素“內膜生長”止血法（適用于Hb＜90g/L ）

　　苯甲酸雌二醇2～4mg.M.6～8h重復一次，直至血止或

　　倍美力25mg，靜脈或肌肉注射1～2次后迅速止血，或

　　倍美力2.5～5.0mg（或戊酸雌二醇4～6mg）口服，每8h一次。

　　    一般1～3d血止，血止后2～3d開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的1/3，每次減量維持2～3d當減至雌二醇1～2mg/d（或倍美力1.25mg/d）時，可按此劑量維持，直至貧血明顯糾正后再用孕激素撤退，用法通孕激素內膜脫落止血法。

　　請注意！此法主要用于青春期功血，止血同時注意糾正貧血或加用輔助止血藥物。

　　※內膜萎縮法（適用于Hb＜90g/L ）

　　炔諾酮2. 5～5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4～8mg/d或口服避孕藥2～3 片/d。

　　     一般用藥后1～3d血止或明顯減少，血止后逐漸減量維持，（口服避孕藥每日一片），連續用21d左右，待貧血糾正接近正常后可停藥撤血。

　　請注意！用合成孕激素制劑時若有突破性出血，可配伍小劑量雌激素：如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.

　　※.釋放孕激素的宮內節育器（曼月樂）：適用于月經過多又不要求生育者。

　　※.一般止血法

　　          氨甲環酸1.0×2～3次/d，出血減少后停藥，或

　　立止血1～2單位(支)/d，肌注或靜注。

　　●調整周期

　　※．周期性孕激素撤退法

　　安宮黃體酮8mg/d或甲地孕酮（婦寧片）8mg/d×10～14，每次月經的第15d開始口服，停藥后有規律的撤退出血，只要月經周期沒有恢復正常，此法可一直應用。

　　※．雌、孕激素周期序貫治療法

　　適用于部分絕經過渡期婦女（月經失調伴嚴重的更年期癥狀），且沒有激素治療禁忌癥。

　　倍美力0.625mg/d×21～28或戊酸雌二醇1mg/d×21，于服藥第12~15d開始加服孕激素10~14d。

　　※．口服避孕藥

　　主要適用于無生育要求，希望避孕或有高雄激素表現的功血患者。

　　●誘導排卵

　　氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d開始口服。

　?、凼中g治療

　　A診斷性刮宮術

　　適用于急性大出血或疑有子宮內膜器質性病變者。

　　B子宮內膜切除術

　　適用于經量多的絕經過渡期功血和激素治療無效且無生育要求的功血。

　　C子宮切除術

　　              適用于系統的藥物治療無效，無生育要求的知情同意的功血患者。

　　2、排卵性功血

　　好發于生育年齡婦女，由于黃體功能異常導致的功血，常見有兩種類型：

　?、劈S體功能不足

　?、俑拍?#160;  

　　是指黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短而言。

　?、谠\斷標準

　　●不規則子宮出血，特點是月經周期縮短；

　　●無引起功血的生殖器官器質性病變；

　　●基礎體溫雙相型，高溫相＜11d；

　　●子宮內膜活檢顯示分泌期內膜腺體分泌不良，分泌反應至少落后2日。

　?、壑委?/p>

　　           排卵性功血主要表現經間出血，經前出血，經后出血及月經過多，目前認為：經間出血可能與排卵前雌激素高峰后的激素水平波動有關，一般出血量不多。經前出血和經后出血可能原因是黃體功能不足或黃體萎縮不全，也可能雌激素分泌不足使子宮內膜不能及時修復。據此治療建議：

　　 ●促進卵泡發育和排卵

　　結合雌激素0.625mg/d..o×5～7d，月經第5d開始；

　　氯米酚50mg/d..o×5,月經第5d開始。

　　 ●延長黃體期，提高分泌孕酮功能

　　絨促性素5000～10000∪，在監測到卵泡成熟時，一次或分兩次肌注；

　　HCG1000～2000∪/隔d.M×5，基礎體溫上升后開始。

　　 ●黃體功能替代療法

　　            黃體酮10mg/d.M×10～14排卵后開始。

　　 ●黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療

　　溴隱亭2.5 ～5.0mg/d..o（最大量7.5 mg/d）

　　⑵子宮內膜不規則脫落（黃體萎縮不全）

　?、俑拍?#160; 

　　由于下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂，或溶黃體機制失常，導致黃體萎縮不全，子宮內膜持續受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

　　②診斷標準

　　         ●不規則子宮出血   特點是經期延長，≥10d且出血量多 ；

　　         ●排除生殖器官器質性病變；

　　         ●基礎體溫呈雙向型；

　　         ●病理檢查  月經期第5～6d（正常時第3～4d分泌期子宮內膜已全部脫落）仍能見殘留的分泌期內膜與新增生的內膜混合共存。

　　③治療

　　●調節H-P-O軸反饋功能，使黃體及時萎縮，內膜按時完整脫落；

　　          醋酸甲羥孕酮10mg/d..o×10d從排卵后第1～2d或下次月經前10～14d開始。

　　●調整月經周期，對無生育要求者。

　　          口服避孕藥1片/d.o×21從月經周期第5d開始。