乳腺癌術后的上肢水腫是一種常見并發癥，多數發生在有腋窩淋巴結清掃的患者身上。它既可在術后即出現，亦可在術后數月甚至若干年后出現。這兩種情況下的水腫，其癥狀和發病機理既有所相關，又有所區別。北京中醫藥大學第三附屬醫院康復科周登芳

　　     手術后即出現的水腫，主要是因行腋窩清掃術時損傷腋窩局部軟組織，導致患側腋窩局部軟組織水腫，壓迫血管而致回流不暢，再加上術后傷口局部加壓包扎，進一步加重回流障礙而發生整個上肢的水腫。此時水腫可較重，且各處腫脹較均勻，手背亦可出現水腫，甚至手指活動亦受影響。

　　      這種情況下的水腫可隨傷口局部軟組織水腫的恢復，以及加壓繃帶的去除，在1-2個月內逐漸得到恢復。當然，此時也存在淋巴回流障礙的問題，但由于水腫發病較快（往往在術后數天內即可發生），滯留于患側上肢的淋巴液較少，尚不足以成為水腫的罪魁禍首。

　　     當然，若術后不能建立良好的淋巴回流旁路，再加上其他因素的影響（具體因素可參考《乳腺癌術后上肢淋巴水腫的誘因及日常護理》），隨著時間的推移，滯留于患側上肢的淋巴液總量會逐漸增多，致使水腫在術后不能完全消退，或消退后再次發生水腫，此時的水腫即是淋巴水腫。

　　       美國理療協會根據其臨床癥狀和體征的不同，共分為4期：

　　      1）0期：又稱亞臨床可逆期，屬急性期

　　       癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；主訴戴戒指和手表困難；手或上肢反復腫脹。

　　       體征：看不見上肢水腫，較術前周徑增加0-1cm或體積增加0-80ml；指壓無凹痕。

　　      2）1期：又稱臨床可逆期，屬亞急性期

　　      癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；不能戴戒指和手表；多數時間手或上肢腫脹。

　　      體征：水腫較輕，但患肢可見飽滿，較術前周徑增加1-2cm，或體積增加80-120ml；指壓輕度凹陷性水腫。

　　      3）2期：又稱臨床不可逆期，屬早期慢性期

　　      癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；不能戴戒指和手表；手或上肢腫脹持續全天；腫脹開始影響功能和美觀。

　　      體征：可見明顯腫脹，指壓后非凹陷水腫；較術前周徑增加2-4cm，或體積增加120-200ml。

　　        4）3期：又稱臨床不可逆期，屬慢性期

　　        癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；不能戴戒指和手表；手或上肢腫脹持續全天；腫脹開始影響功能和美觀；反復皮膚感染和蜂窩炎。

　　        體征：臨床橡皮病，指壓后非凹陷水腫；較術前周徑增加>4cm或體積增加>200ml；皮膚色素沉著。

　　        一般來說，從0期到3期是一個逐漸發展加重的過程，這個過程可能需要數年甚至更長的時間。在此需要注意一點的是，這只是從疾病整體發展情況的角度作出的分期，每個患者的其癥狀和體征并不一定與其分期完全相符。臨床上我們觀察到，不同分期的癥狀和體征有時亦有交叉的情況。例如有的患者僅手腫脹，可持續全天，且指壓后非凹陷水腫明顯，但上臂和前臂均無腫脹；而有的患者僅前臂或上臂明顯腫脹，外觀明顯異常，但手背正常，亦無非凹陷水腫。所以具體分期需結合主觀癥狀及周徑、體積增加等多方面的情況確定。

　　       還有一點就是，此分期沒有結合病程，單純就癥狀和體征而言。我們還注意到，少部分患者患肢的周徑，在一些因素（如患肢感染、損傷、負重等）的影響下，能在一、二個月內就增粗2-4cm，按其分期標準能從0期發展到3期。雖同是3期，但從治療角度而言，其治療效果較病程長的患者（有病程長達5-6年甚至十幾年者）好，見效時間短。

　　        我個人認為，此分期的意義不在于告訴其具體的標準，而是在于區分了水腫治療的可逆性與不可逆性。從其分期可以看出，0期和1期的水腫是完全有可能恢復的，2期和3期的水腫恢復起來比較困難，需要的時間也較長。臨床上我們也發現越早治療，消腫效果越好，就越有痊愈的可能。

　　       總體而言，手術后即刻發生的水腫完全有可能恢復，術后較長時間出現的水腫亦有可能恢復，只要我們治療及時、方法得當，是有可能預防術后淋巴水腫的發生、發展。在日常生活中，我們應盡可能的注意、保護患肢免受各種不利因素的影響，發現問題及早治療。