慢性阻塞性肺氣腫是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，在我國北方地區發病率、病死率均較高[1]。嚴格地說，肺氣腫不是一種獨立的疾病，而是一個解剖，結構術語，是慢性支氣管炎或其他慢性肺部疾患發展的結果，主要是肺組織終末支氣管遠端部分包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨脹和過度充氣，導致肺組織彈力減退，容積增大。由于其發病緩慢，病程較長，故稱為慢性阻塞性肺氣腫。在我國的發病率大約在0.6％--4.3％之間。山東中醫藥大學附屬醫院肺病科張偉

　　關鍵詞：慢性阻塞性肺氣腫  治療

　　慢性阻塞性肺氣腫的發病機制至今尚未完全闡明，一般認為是多因素形成的，包括感染、吸煙、大氣污染、職業性粉塵、有害氣體長期吸入、過敏等。發病機制包括支氣管炎癥使管腔阻塞、炎癥破壞小支氣管壁軟骨、白細胞和巨噬細胞釋放蛋白酶損害肺組織及肺泡壁毛細血管受壓血供減少。目前國內治療慢性阻塞性肺氣腫的方法主要有外科手術治療、呼吸機正壓通氣治療、藥物治療、中醫藥療法、中西醫結合療法、針灸療法和康復訓練等，其中以肺減容術、藥物治療等為主要手段。

　　1 外科治療

　　由于慢性阻塞性肺氣腫內科治療的作用有限，1957年Brantigan[2]首先提出并實施了肺減容手術，但由于技術原因和高并發癥、死亡率（16％），未得到廣泛開展。1995年Cooper[3]重新提出并改進了這一方法，取得顯著近期療效，降低了死亡率（5％左右）.引起醫學界的廣泛關注。于是，外科技術再次被引入重度肺氣腫的治療，并迅速發展，特別是肺減容術（LVRS）對肺氣腫的治療取得了較滿意的近期效果。肺減容術是外科治療慢性阻塞性肺氣腫的有效方法，肺減容術通過手術切除被破壞肺組織。減少生理無效腔和肺動靜脈分流，減少肺殘氣量，減少肺阻力。改善肺通氣和血流，增加肺的彈性回縮力。從而增加氣體流動和減少過度膨脹，改善病人的生存質量[4]。黃洪[5]等對5例慢性阻塞性肺氣腫病人進行術前評估，并施行肺減容手術。結果：5例病人1例死亡，4例存活，術后肺功能及生活質量均有所改善，慢性阻塞性肺氣腫通過肺減容手術治療，可以使其肺功能及生活質量得到改善。王小雷[6]等報道了電視胸腔鏡肺減容術治療重度慢性阻塞性肺氣腫7例。盧秋良[7]等自2001年3月至2006年3月采用改良肺折疊單肺減容術（LVRS）治療慢性阻塞性肺氣腫13例，手術近期效果滿意。趙錚錚[8]等探討了肺減容手術（LVRS）治療重度慢性阻塞性肺氣腫病人術后早期肺功能及肺血流動力學的變化。64例重度慢性阻塞性肺氣腫病人行LVRS手術，雙側l9例、單側45例。術前、術后3,6個月分別測量動脈血氣（PaO2、PaCO2）、心臟超聲多普勒檢查（CO、C A、FS、EF、PAP）、肺功能（FEV1、RV、TLC）、6min運動試驗（6―MWD）。并對其結果進行比較分析。6l例患者臨床癥狀改善，3例死亡：單側LVRS術后3、6個月的FEV1較術前有明顯提高，雙側LVRS術后各項指標改善較單側更好，RV、TLC較術前有明顯降低；術后PaO2比術前提高，PaCO2較術前顯著減低；肺血流動力學（CO、CI、EF、PAP）無明顯變化。LVRS切除肺靶區20％一30％治療重度慢性阻塞性肺氣腫有效，術后早期肺功能明顯改善、PaO2提高、PaCO2降低，而對心功能、肺動脈壓力無明顯負影響。

　　肺減容術盡管可以改善病人的主觀感覺和客觀指標，且多數隨訪結果[9]指出療效至少可以保持3―5年，取得最好療效的時間是術后1―2年，但其本質是一種姑息性手術，不涉及產生肺氣腫的原因，因此手術后的遠期療效有待進一步觀察，所以有作者認為LVRS對肺氣腫治療作用是“把時鐘倒撥（set the clock back）”。相信隨著LVRS手術例數的增加、臨床經驗的積累及手術技術的提高和醫療器械、人工材料的改進，LVRS必將日趨成熟，為廣大肺氣腫患者造福。

　　2 藥物治療

　　張君[10]等觀察和評價了磷霉素鈉注射劑對慢性阻塞性肺氣腫下呼吸道感染的臨床有效性和安全性，選擇慢性阻塞性肺氣腫下呼吸道感染患者6O例，隨機分成兩組，分別給予磷霉素注射劑和頭孢曲松鈉注射荊靜脈注射治療，從臨床表現及實驗室檢驗兩方面對其療效和安全性進行對比評價。磷霉素鈉治療慢性阻塞性肺氣腫下呼吸道感染的臨床有效率為80％，痰分離致病菌的藥敏率89％，細菌清除率為84％，頭孢曲松鈉則分別為73％、82％、78％。差異無顯著性。前者不良反應的發生率（6％）較后者（11％）低。伊紅麗[11]等觀察了杏丁注射液治療慢性阻塞性肺氣腫急性發作期對血液流變性的影響，發現杏丁注射液可顯著改變血液流變狀態，并能提高慢性阻塞性肺氣腫的臨床療效。焦勁松[12]探討了經纖支鏡代胸腔鏡注入白蛋白治療老年慢性阻塞性肺氣腫并發難治性氣胸的價值，采用纖支鏡代胸腔鏡，通過對粘連帶離斷以及局部應用白蛋白治療老年慢性阻塞性肺氣腫并發難治性氣胸。確實有效，且該法操作簡單、安全，病人痛苦少、費用低。尤其適用于年老體弱，心肺功能差的病人，具有較好的應用前景，而且符合微創要求。

　　3 中醫藥治療

　　徐鶯[13]等采用自擬補肺益腎湯治療慢性阻塞性肺氣腫穩定期40例，取得一定療效。張建忠[14]用麥門冬湯加味治療，效果頗佳。蘭朝軍[15]采用靜脈用純中藥制劑痰熱清（組方由黃芩、熊膽粉、金銀花、山羊角、連翹組成）治療慢性阻塞性肺氣腫，藥理實驗表明痰熱清有抑菌、抗病毒作用。能消除痰熱阻肺癥所致的發熱、咳嗽、咳痰不爽。張惠芳[16]自擬平喘止咳丸治療慢性阻塞性肺氣腫35例。張志敏[17]將78例患者根據病情隨機分為兩組，治療組予全真一氣湯，對照組予以常規西藥治療。觀察兩組患者癥狀及肺功能的變化。結果發現，治療組在癥狀、體征及肺功能的改善方面均和對照組有相同的療效，全真一氣湯治療慢性阻塞性肺氣腫療效滿意。

　　翟玉民[18]用補肺納腎湯治療慢性阻塞性肺氣腫具有一定的臨床療效。補肺納腎湯：黃芪30g,蛤蚧2條，白術15g,茯苓18g,熟地黃20g,山茱萸10g, 當歸15g,五味子15g, 陳皮10g,上沉香（后下）5g,上肉桂3g,地龍10g,丹參10g,炙甘草6g。加減：痰多加桔梗15g,蘇子15g;汗多加煅牡蠣20g,浮小麥18g;配合家庭氧療，吸氧每天至少12h。日一劑，分早、晚2次分服，2月為一療程，連用2～3個療程。治療32例，顯效17例，有效12例，總有效率為90.63％。“急者治其標，緩者治其本”是慢性阻塞性肺氣腫的治療原則，在緩解期西醫針對其病因、病期和反復發作的特點，采取防治結合的綜合措施，著重對原發病的防治。而中醫認為本病是本虛標實，病位在肺、脾、腎。緩解期為肺腎兩虛，本虛邪微，表現為咳嗽、氣短、動則喘甚，咳少量泡沫痰或稀白粘液痰，腰酸腿

　　軟，舌質淡、脈沉細。治宜健脾補腎。故胡煒[19]用參苓白術散加補脾腎之品佐以化痰活血藥物，具有一定療效。

　　4 中西醫結合治療

　　帥金花[20]等人應用黃芪注射液與西藥合用，治療慢性阻塞性肺氣腫40例，取得顯著療效。江慧玲[21]等將慢性阻塞性肺氣腫患者88例，男56例，女32例，隨機分為兩組，治療組48例，對照組40例。治療組給予中西醫結合治療方法，對照組采用常規解痙平喘、消炎、激素和吸氧等綜合治療，兩組治療時間均為20d。結果：兩組臨床療效比較，治療組療效優于對照組；治療前后肺功能比較，治療組、對照組治療前后FVC、FEV1、FEV1／FEC、MMEF變化均明顯，兩組治療后肺功能比

　　較有明顯差異。中西醫結合治療慢性阻塞性肺氣腫較單純西醫綜合治療效果顯著，值得臨床應用及推廣。

　　5 正壓通氣治療

　　何良文[22]等觀察慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用BiPAP呼吸機正壓通氣治療的效果。45例慢性阻塞性肺氣腫急性發作并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為2組，治療組23例采用BiPAP+常規治療，對照組22例僅采用常規臨床治療，比較治療前、治療2h、24h后兩組同期動脈血氣及呼吸頻率、心率改變。治療組PaO2、PaCO2、pH值較治療前明顯改善，改善與對照組比較，差異有顯著性；呼吸頻率、心率改變也較對照組明顯。氣管插管發生率及平均住院天數均少于對照組。李春香[23]也發現BIPAP呼吸機經鼻（面）罩正壓輔助通氣治療慢性阻塞性肺氣腫合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效肯定，能降低PaCO2和減輕癥狀。BiPAP是治療慢性阻塞性肺氣腫急性發作期并Ⅱ型呼吸衰竭經濟、有效的方法。

　　機械通氣治療 徐永樂，張樂平[24]通過2001年1月至2003年12月在ICU住院86例慢性阻塞性肺疾病致呼衰病人進行多次機械通氣治療，脫機拔管成功率為89％ ，首次通氣病人平均存活時間>1220天，1、2、3、4、5年生存率76％ 、65％、35％ 、32％ 、25％ ，顯然這一治療方法對延長病人的生命，增加存活時間具有顯著的效果，值得推廣。

　　6 康復治療

　　慢性阻塞性肺氣腫是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進性的，并且伴有肺部對有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應。隨著中國人口的老年化，其患病人數將會進一步增加。慢性阻塞性肺氣腫不但是世界第4位主要的死亡原因，也是美國的第4位主要的死亡原因，預計在未來數十年中其發病率和病死率將進一步增加。由于該病晚期會影響患者的勞動能力和生活質量，造成家庭和社會的負擔，在未來數十年中慢性阻塞性肺氣腫的康復治療將是呼吸科醫師必須面對的挑戰。慢性阻塞性肺氣腫患者通常存在生理和心理方面的障礙，如呼吸困難、肌肉功能下降、運動耐力差、生活質量下降和情感障礙[25]。康復治療的主要目標是減輕癥狀、改善生活質量以及增加體力和積極投入日常活動。包括呼吸肌的功能、耐力訓練的體育鍛煉如踏板車、游泳或步行，在營養保證的情況下，能增加患者的非脂肪體重、增加最大吸氣壓和最大吸氣流速，從而減少完成特定的分鐘通氣量所需要的中樞驅動，減輕呼吸困難，同時呼吸康復鍛煉能減少住院的時間和病死率[26]。在慢性阻塞性肺氣腫患者，吸氣肌的鍛煉能增加抗疲勞的I型肌纖維比例，和肋間外肌抗疲勞的I型和Ⅱ型肌纖維的體積也增加。吸氣肌的訓練不但能改善負荷誘發的吸氣肌疲勞，而且改善吸氣肌疲勞和呼吸困難，減少中樞驅動。有研究顯示：在4周的吸氣肌訓練后，最大吸氣壓和代表中樞驅動的PO11均有改善，且兩者改善的程度不成比例，而呼吸肌肌力的改善程度僅解釋部分PO11的減少，兩者呈非直線相關關系，提示吸氣肌肉功能改善具有放大地減少中樞驅動和減輕呼吸困難程度的效應[27]。深圳市第二人民醫院指導慢性阻塞性肺氣腫患者進行縮唇呼氣的呼吸操訓練，以縮唇呼氣代替呼氣呻吟，改善肺功能，有效地緩解病情。通過宣教，取得患者及家屬的配合，然后指導患者練習縮唇呼氣呼吸操，設定每天練習次數和時間，并做好記錄，測定患者縮唇呼氣呼吸操鍛煉前后的肺功能變化。經過縮唇呼氣呼吸操訓練后，患者的肺活量（VC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）得到改善，同時改變了呼氣呻吟的不良習慣[28]。

　　7 聯合用藥治療

　　亞合甫。薩依木[29]在2007年1月到2008年5月收治60例慢性阻塞性肺氣腫（COPD）患者聯合用藥復方羥丙茶堿去氯羥嗪膠囊與甘氨酸茶堿鈉片，取得滿意療效。茶堿類藥物廣泛應用于哮喘及慢性阻塞性肺病已有近百年的歷史，以往臨床研究表明，氨茶堿能減輕慢性阻塞型肺病患者（COPD）的呼吸困難，改善呼吸肌功能，刺激低氧狀態下的呼吸驅動，但由于其心悸、惡心、嘔吐等不良反應，使其臨床應用受到限制。復方羥丙茶堿去氯羥嗪膠囊，又稱舒喘平，是有雙氯醇胺、丙羥茶堿、山莨菪堿、鹽酸去氯羥嗪和必喘平等組成的平喘祛痰復方制劑。對呼吸道平滑肌有直接松弛的作用。其作用機制比較復雜，過去認為通過抑制磷酸二酯酶，使細胞內cAMP含量提高所致。近來實驗認為茶堿的支氣管擴張作用部分是由于內源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結果。此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用。茶堿能增強膈肌收縮力，尤其在膈肌收縮無力時作用更顯著，因此有益于改善呼吸功能。該藥與甘氨酸茶堿鈉片聯合應用，由于作用在不同環節，相互協同作用，故藥效得到很大程度的提高。

　　綜上所述，國內對慢性阻塞性肺氣腫的治療進行了較全面的探索實踐，但由于治療的方法和途徑有多種，像肺減容術、藥物治療、中醫藥治療、中西醫結合治療、康復治療、正壓通氣治療，聯合用藥治療等，每一類方法又都可細分為不同的子方法，要明確何種治療方法效果最佳、最經濟合理，要進一步提高慢性阻塞性肺氣腫的治療效果，引入循證醫學研究方法是很好的途徑。國內已有學者[30]就老年慢性阻塞性肺氣腫伴營養缺乏患者的循證治療進行了探討。顯然，這是提高慢性阻塞性肺氣腫治療效果需要深入研究的領域。