1　對(duì)象和方法

 　1.1　病例資料

　　60例膝OA均為本院風(fēng)濕免疫科門診和住院患者，隨機(jī)分為單純透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組(欣維可組)30例，男12例，女18例，平均年齡(53±8)歲，平均病程(36±32)個(gè)月；透明質(zhì)酸鈉配合關(guān)節(jié)灌洗組(欣維可＋關(guān)節(jié)灌洗組)30例，男14例，女16例，平均年齡(56±10)歲，平均病程(40±37)個(gè)月。膝OA的診斷根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院的臨床及放射學(xué)依據(jù)［1］，所有患者治療前2周內(nèi)未使用NSAID或糖皮質(zhì)激素，無嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官疾患。

　　1.2　藥品來源

　　①美國(guó)新百利藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉(synvisc)，以下稱欣維可，主要成分為hylan G-F20(即交聯(lián)的透明質(zhì)酸鈉)和緩沖生理氯化鈉溶液，所含透明質(zhì)酸鈉相對(duì)分子質(zhì)量為6 000 000，2 ml/支，呈無色、無味、透明的黏稠液體，一次性注射器包裝。②乳酸鈉林格注射液，廣東大土　冢制藥有限公司生產(chǎn)，主要成分氯化鈉6.0 g，氯化鈣3.1 g，乳酸鈉3.1 g，500 ml/瓶。

　　1.3　方法

　　1.3.1　劑量：每次2 ml欣維可。

　　1.3.2　療程：每周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1次，3次為1療程(兩組病例均為1療程)。

　　1.3.3　注射及灌洗部位：膝關(guān)節(jié)腔。

　　1.3.4　治療方法：①欣維可組：髕骨外上常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻，穿刺針依次穿透皮膚、深筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜入關(guān)節(jié)腔，有關(guān)節(jié)積液盡量抽盡，注入欣維可2 ml，每周1次，連續(xù)3周。②欣維可＋關(guān)節(jié)灌洗組：分別選取髕骨外上及內(nèi)下，常規(guī)消毒、局麻，用18號(hào)針在髕骨外上穿刺入關(guān)節(jié)腔，連接一次性導(dǎo)管及林格氏液(高于膝關(guān)節(jié)面約1 m)，液體即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，至充盈為止；另一18號(hào)針在髕骨內(nèi)下穿刺入關(guān)節(jié)腔，即有液體流出，連接引流導(dǎo)管，即建立灌洗通路，均灌洗2 000 ml林格氏液后拔除流出道；流入道內(nèi)盡量抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，注入2 ml欣維可，每周1次，連續(xù)3周。

　　1.3.5　其他治療：不用NSAID、激素或免疫調(diào)節(jié)藥物等治療。

　　1.4　觀察方法

　　參照Lequesne［3］的有關(guān)OA嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估法，注射藥物一療程前后分別記錄：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛(采用10 cm目視模擬標(biāo)尺法)、15 m行走時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛度、日常活動(dòng)(上、下樓梯，下蹲)能力評(píng)分、病人的綜合評(píng)估(采用10 cm目視模擬標(biāo)尺法)。

　　1.5　療效評(píng)價(jià)

　　臨床癥狀和體征改善不到30%為無效；改善30%～49%為好轉(zhuǎn)；改善50%～74%為有效；改善75%以上為顯效。

　　1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　治療前后各觀察指標(biāo)用±s表示，治療前后各觀察指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間觀察指標(biāo)的比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；組間療效的比較采用Ridit分析。P＜0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

　　2　結(jié)　果

　　欣維可組治療一療程后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、15 m行走時(shí)間、日�；顒�(dòng)能力及病人綜合評(píng)價(jià)差異均有顯著性，關(guān)節(jié)壓痛差異無顯著性。欣維可＋關(guān)節(jié)灌洗組治療一療程后，上述指標(biāo)與欣維可組基本相似，見表1。

　　欣維可組與欣維可＋關(guān)節(jié)灌洗組分別治療一療程后比較，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、15 m行走時(shí)間、日常活動(dòng)能力及病人綜合評(píng)估差異均有顯著性，關(guān)節(jié)壓痛差異無顯著性。欣維可組總有效率為80.0%，欣維可＋關(guān)節(jié)灌洗組總有效率為93.3%(見表2)，經(jīng)Ridit分析，兩組差異有顯著性。

　　3　討　論

　　膝OA是嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能的常見病，以關(guān)節(jié)軟骨的損壞和丟失、軟骨下硬化、骨贅形成為特征，通常伴隨滑膜炎癥，關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)的破壞和其他多種病理特點(diǎn)。傳統(tǒng)治療包括：NSAID、關(guān)節(jié)內(nèi)可的松注射、理療、減輕體重、輔助器械如拐杖、矯正器的使用、從關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)至人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的外科治療等。自70年代提出骨關(guān)節(jié)炎黏彈補(bǔ)充治療的治療模式后，經(jīng)過20多年的實(shí)驗(yàn)與臨床研究，已日趨成熟，成為治療OA的一種值得推薦的方法。透明質(zhì)酸鈉治療建立在對(duì)炎癥關(guān)節(jié)中滑液的黏彈性較正常明顯低下這一認(rèn)識(shí)上，OA滑液的這種流變特征的降低是由于分子量的減少和滑液中透明質(zhì)酸濃度的減低所致［4，5］。黏彈補(bǔ)充治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)流變的內(nèi)在穩(wěn)定，恢復(fù)滑液及軟骨基質(zhì)黏彈性，緩解炎癥及減輕軟骨破壞，國(guó)外報(bào)道有效率為60%～95%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為82%～92%［2］。注射透明質(zhì)酸只有很短的關(guān)節(jié)內(nèi)存留時(shí)間，故須隔周多次重復(fù)注射。欣維可是目前同類產(chǎn)品中唯一相對(duì)分子質(zhì)量達(dá)6 000 000(正常人膝關(guān)節(jié)HA在3 500 000～5 000 000之間)及交聯(lián)的分子結(jié)構(gòu)，因此黏彈性更強(qiáng)，關(guān)節(jié)內(nèi)存留時(shí)間更長(zhǎng)。我們治療膝OA的總有效率為80.0%。長(zhǎng)期以來OA作為一種單純的退行性變的觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)，許多研究提示骨關(guān)節(jié)炎時(shí)滑膜和滑液中存在生物化學(xué)及免疫機(jī)制變化，特別是滑膜病變以及由之產(chǎn)生的關(guān)節(jié)液成分改變(包括細(xì)胞因子、蛋白酶類、前列腺素等)，正越來越受到重視。軟骨退變時(shí)軟骨內(nèi)水分增多，滲透壓降低，更重要的是細(xì)胞活性物質(zhì)的合成、分泌發(fā)生變化，現(xiàn)已知促進(jìn)軟骨分解代謝的因子包括：①蛋白酶類，如金屬蛋白酶、巰基蛋白酶和絲氨酸蛋白酶等。②細(xì)胞因子，如IL-1和TNF、IL-6等，在膝OA滑液中均可升高。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道用封閉式或潮汐式生理鹽水膝關(guān)節(jié)灌洗治療OA收到一定效果，可能是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性刺激物被清洗的結(jié)果，鑒于此，我們用林格氏液灌洗膝關(guān)節(jié)可能的作用是：①調(diào)整滲透壓，補(bǔ)充Na、Cl、K、Ca。②有利于炎癥的消退及提高局部免疫功能，主要可稀釋或減少炎癥介質(zhì)，如IL-1、TNF-α、金屬蛋白酶(MMPs)。③增加對(duì)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，有利于修復(fù)。④盡可能將脫落碎屑、小游離體及纖維素、變性關(guān)節(jié)液等沖洗干凈，最終有利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、恢復(fù)，中斷惡性循環(huán)［6］，再通過結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療，可增強(qiáng)透明質(zhì)酸鈉的治療功能。臨床結(jié)果顯示林格氏液關(guān)節(jié)灌洗結(jié)合欣維可治療較之單純欣維可治療差異有顯著性，我們認(rèn)為此方法簡(jiǎn)單易行，痛苦小，為治療膝OA的一種療效確切的治療方法。