1　病歷摘要

　　患者，女，52歲，山東某廠職工學(xué)校語文教師，已婚。主訴為害怕洗衣粉、肥皂和洗發(fā)液等洗滌品五年。1995年下半年起，患者開始反感洗衣粉，一旦接觸，要反復(fù)清洗。后反感范圍擴展到肥皂、洗發(fā)液等一切洗滌品，且程度加重，不能接觸，否則有頭昏、大汗、心跳加劇、兩腿酸軟、顫抖，甚至小便失禁等明顯的植物神經(jīng)反應(yīng)。五年來，患者只用清水洗發(fā)、洗澡；不洗衣，也不敢買新衣，怕新衣沾有洗衣粉，只穿多年前舊衣，認(rèn)為沒有洗衣粉；上街見了洗衣粉便繞著走，看一眼都難受。同時，也不許丈夫、兒子接觸。明知沒道理，但無法控制。每日用清水洗手，必左手搓50次，右手搓50次，若中途被人打斷，一定得重新來過。1997年患者在當(dāng)?shù)鼐�神病院就診，診為“強迫癥”，服用氯丙咪嗪(100mg～325mg／日)，氯硝安定(4片／日)，副反應(yīng)明顯，先是一度出現(xiàn)幻聽，但患者堅持服用，后幻聽消失，又出現(xiàn)短暫意識喪失、猝倒，患者求治心切，一直服用。然而毫無效果，病情愈重。1998年，加服舒必利(0.3／日)，服用半年，仍無效。1999年患者逐漸停服上述藥物，改服百憂解、羅拉等，上述副反應(yīng)消失，但病情無好轉(zhuǎn)。其間，因不堪其苦，患者曾服藥自殺一次。就診時，患者衣著整齊。舉止得體；滿頭白發(fā)，神情痛苦；自述病情，條理清楚。言此番由外地前來，乃抱最后希望，治不好必自棄于世，并冷靜說明并非以死給醫(yī)生施加壓力，而是自己實在痛不欲生。起病以來，患者一直工作。

　　就診時作過一些輔助檢查，血脂(TG：0.84mmol/lCHO:8.03mmol/l，HDL-C:1.93mmol/l，LDL-C:5.72mmol/l，HD/CH:0.24)和血常規(guī)(WBC：10×109/l，RBC:3.6×1012/l，HGB:120g/lPLT:189×109/l，LYM:12%，GRAN:84%)基本正常，顱腦CT平掃未見異常，SPECT腦部血管未見異常。

　　推測強迫洗手是害怕洗滌品的表現(xiàn)，不是主要癥狀，根據(jù)CCMD-2標(biāo)準(zhǔn)，診為“恐怖癥”。

　　2　治療經(jīng)過

　　2.1　確定治療方案

　　在頭兩次門診中了解到患者丈夫為某洗衣粉廠廠長，二人1972年結(jié)婚，育有二子，現(xiàn)夫妻兩人居住。患者性格內(nèi)向，感情細(xì)膩，業(yè)余喜愛閱讀文學(xué)作品，不愛與人交往，做事認(rèn)真，好強；其丈大則脾氣急躁、執(zhí)拗、一貫粗心大意，外向，好交際。1991年到1993年，患者丈夫迷戀跳舞，與異性接觸頻繁，引起患者不滿，兩人時常爭吵，互不相讓，感情惡化，以致一直分居，彼此極為冷淡，常常整日不交一語。然患者素好面子，不敢在人前稍有表露，除了獨自飲泣，只能對姐姐和姐夫吐露而獲得勸慰。不幸的是姐姐、姐夫意外在1994年相繼去世，患者悲痛欲絕，從此再無人可傾訴，更為壓抑、苦悶。1995年，患者夫妻遷入新居。裝修時，丈夫擅自在患者設(shè)計的天花板上打洞，使患者氣惱異常，認(rèn)為藝術(shù)品被破壞，與丈夫“象發(fā)了瘋似的”大鬧一場，氣得臥床數(shù)日。之后，漸漸出現(xiàn)上述癥狀。

　　分析病情，認(rèn)為這可能是一例與性壓抑有關(guān)的神經(jīng)癥，洗衣粉是患者丈夫的象征。因患者家住外地，只能停留2～3周，決定先實施短期的系統(tǒng)脫敏療法加放松訓(xùn)練，然后見機行事。患者停止服用一切精神藥物。

　　2.2　治療步驟

　　第1次治療：患者單獨前來。治療者拿出一塊肥皂，患者不由自主往后躲閃，眼睛避開，完全不能接觸。待治療者放回肥皂后，又再三請求治療者把手擦干凈。了解患者的害怕程度后，于是按照計劃，教其學(xué)會全身放松，以生理多導(dǎo)儀監(jiān)測肌電、脈搏和血壓，并評定不適單位。患者非常順從治療者，學(xué)習(xí)得很快；又主動傾吐發(fā)病五年來的內(nèi)心感受及與丈夫的感情問題。此時發(fā)現(xiàn)患者文化修養(yǎng)較高，領(lǐng)悟力強，于是治療結(jié)束前給患者作了精神動力學(xué)的解釋，使其領(lǐng)悟癥狀與內(nèi)心沖突有關(guān)。向患者指出，洗衣粉是丈夫的象征，患者的癥狀是由不和諧的婚姻關(guān)系引起，患者采取了置換和回避的防御機制，潛意識中真正厭惡的對象(丈夫)被置換成不相干的東西(洗衣粉)而回避接觸，這樣意識上可接受，不必受倫理、道德上的責(zé)備，同時又可釋放壓抑的情緒，緩解內(nèi)心的沖突。患者聞所未聞，十分震驚，表示從未有如此聯(lián)想，要回去好好想一想。醫(yī)囑回去后經(jīng)常練習(xí)放松。

　　第2次治療：患者與丈夫一同前來，認(rèn)為治療者上次解釋得很對，講給丈夫聽，丈夫也接受，請治療者與丈夫談?wù)劇＿@時，感到這對夫妻理解力很好，且彼此都有提高婚姻質(zhì)量的愿望，適合做婚姻治療。于是調(diào)整了原有方案，決定主要實行婚姻治療，并繼續(xù)配合系統(tǒng)脫敏和放松訓(xùn)練。

　　給丈夫作一番解釋后讓二人相互訴說五年內(nèi)的感受。發(fā)現(xiàn)妻子滔滔不絕，而丈夫打哈欠，左顧右盼。于是對二人交互提問，引導(dǎo)溝通。二人各自傾訴自己的委屈，責(zé)怪對方，幾乎當(dāng)場爭吵起來。治療者告訴二人，交流的目的是闡明各自的情感，消除彼此的誤會，而不是翻舊賬，爭執(zhí)誰對誰錯，前提要心平氣和；對雙方指責(zé)性的話語進行了重建。二人立即調(diào)整了態(tài)度。妻子第一次說出對自殺時丈夫的漠然耿耿于懷，丈夫作了解釋，妻子表示埋在心里的疙瘩解開了。治療者及時對二人表揚，讓二人對影響婚姻關(guān)系的各因素進行反省及認(rèn)識。妻子提出丈夫總是忽略她，不和她說話，要不就心不在焉；丈夫認(rèn)為妻子嘮叨，不懂自己的事情，沒什么好說。治療者指出雙方認(rèn)識存在偏差，對同一事件可從積極的方面去認(rèn)識，比如妻子嘮叨，是愛丈夫的表現(xiàn)，想和丈夫分享生活體驗等。要求二人回去后到下次治療前不要理會其它事情，盡量形影不離，繼續(xù)訴說往事，解除誤會，并強調(diào)治療的關(guān)鍵就在于改善夫妻關(guān)系，重點則在于溝通；丈夫的態(tài)度、行為至關(guān)重要。最后，妻子繼續(xù)學(xué)習(xí)放松，監(jiān)測顯示其放松得很快、很徹底。

　　第3次治療：夫妻一同前來，反映幾天來在一起，說了這幾年的話，明白了對方的想法，彼此很高興。治療者要求二人從此不再回顧過去，要向?qū)�來看。鼓勵雙方提出合理的、可行的具體希望或條件，一起制定計劃以改變婚姻現(xiàn)況。治療者提供建議參考。治療氣氛很熱烈，夫妻二人興致勃勃，非常認(rèn)真。最終統(tǒng)一意見：二人從此合房而居；經(jīng)常交流，每天至少有半小時交談時間，要把自己的感受告訴對方，對對方的不滿或要求要及時當(dāng)面或以通信的方式提出；增加在一起的時間，一起活動，如一塊兒作放松練習(xí)，妻子陪丈夫看足球，但丈大要向妻子講解；發(fā)展一項共同愛好，二人選擇了烹飪，建議其每周末可各做幾道菜，相互比賽，兩人單獨享受或叫孩子回來一塊兒吃；上述計劃如果全部做到，則每周二人互送一小禮物，作為獎勵，也可制定評比表。結(jié)束前，妻子繼續(xù)作放松訓(xùn)練，效果很好。

　　第4次治療：妻子反映丈夫比以前關(guān)心她了，很感動。這幾天看到洗衣粉、肥皂一點不害怕了，也不躲了，但尚未碰過。本周就要返回家鄉(xiāng)，這是最后一次治療。因為患者放松得較好，身體情況健康，決定予以沖擊治療，丈夫在旁陪伴。放松20分鐘后，把肥皂遞給患者。出人意料的是，此刻，患者手握肥皂，神情自然，若無其事。預(yù)想中的恐懼并未出現(xiàn)，肌電、血壓、脈搏監(jiān)測與放松時比沒有波動：癥狀己在不知不覺中消失了。

　　本例治療一共四次，結(jié)束時癥狀完全消除，患者可坦然面對肥皂等，毫無懼色，任意抓拿。告知患者回家后病情可能會有反復(fù)，要按照制定計劃，一絲不茍地執(zhí)行一個月觀效，主要是要增進溝通，培養(yǎng)感情，不必過度在意癥狀，夫妻感情親密了，恐懼心理自會不翼而飛。

　　3　討論

　　婚姻治療(marita1therapy)是以一對夫妻，就其夫妻關(guān)系及婚姻問題為注意焦點而進行的治療模式，常用于治療家庭中明顯的關(guān)系障礙，也可用于解決明顯的個體問題，如焦慮、抑郁、恐怖癥、性功能失調(diào)、酒精濫用和精神分裂癥等［1］。本例首先以精神分析原理，使夫妻認(rèn)識癥狀的意義；其次，運用認(rèn)知-行為療法，促進雙方交流，旨在釋放多年壓抑的情感，澄清多年的誤會，重建概念、改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式；傳導(dǎo)一些技巧，幫助夫妻學(xué)會溝通，培養(yǎng)感情，強化效果。治療以夫妻為單位進行，重點在改善婚姻關(guān)系，加強夫妻感情；治療中強調(diào)了丈夫的作用，告訴他作為第二治療者，成敗關(guān)鍵在于他的態(tài)度、行動。治療期間一直輔以放松訓(xùn)練，控制妻子的焦慮情緒。

　　經(jīng)過四次治療，折磨患者五年的癥狀戲劇般的消失了。如此快的治療效果一方面是治療者及時根據(jù)個體情況，調(diào)整了適合的治療方案，由系統(tǒng)脫敏治療改為婚姻治療。另一方面與患者自身因素有關(guān)：①夫妻二人對治療者十分信任，非常配合治療。在此之前，丈夫曾獨自兩次來咨詢過，此次是下定決心千里迢迢、慕名而來，在多方求治無效后，此舉大有破釜沉舟之意。②治療時機好。隨著年齡漸增，二人認(rèn)識到要相互依賴度過余生，有一體感；且請假前來，生活中無其它事干擾。③夫妻文化修養(yǎng)較高，領(lǐng)悟力很強，學(xué)習(xí)快。

　　因為治療時間短，本例把重點放在丈夫的行為改變上，指出他是治療的鑰匙，要求他對妻子的關(guān)心、愛護。這樣，短期療效很好，但不知長期效果如何。實際上，妻子的認(rèn)識、行為方式也存有缺陷，如果時間允許，婚姻關(guān)系中有一些問題應(yīng)該進一步深入，以取得穩(wěn)定的效果。

　　從此例個案得到的體會是進行心理治療時，不能為某家流派限制，本例是取精神分析、行為療法、認(rèn)知療法及婚姻療法之長，兼收并蓄，靈活使用，才取得較好的效果的。所謂“運用之妙，存乎一心”，適宜的即是有效的。