胸部損傷根據受傷機制不同，可造成胸部開放性損傷和閉合性損傷，輕者只有單純的肋骨骨折，胸壁軟組織損傷;重者多伴有胸腔內器官的損傷，導致氣胸、血胸、心臟挫傷及裂傷，大血管損傷產生血心包、心臟壓塞，有肺爆震傷，創傷性窒息，也可致胸腹聯合傷。臨床表現為疼痛，呼吸氣促，重者有休克及危及生命。治療采取對癥治療，嚴重的胸腔內臟器損傷應分秒必爭地緊急手術剖胸探查，從而挽救病人的生命。常見護理問題包括：(1)自理缺陷;(2)疼痛;(3)活動無耐力;(4)清理呼吸道低效;(5)有感染的危險;(6)潛在并發癥--出血。

　　自理缺陷

　　相關因素

　　剖胸探查手術。

　　合并其他臟器損傷。

　　嚴重胸部損傷。

　　主要表現

　　病人表現無基本生活自理能力或能力減弱，洗漱、排泄、進食等均需協助。

　　護理目標

　　病人能在護士協助下自理生活。

　　病人臥床期間生活需要得到滿足。

　　病人能在床旁進行輕微自理活動。

　　護理措施

　　協助病人生活護理，如床上洗漱、扶持病人入廁或床上大小便等。

　　將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。

　　教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。

　　鍛煉患側肢體，包括被動運動患側上肢，使之能從頭頂達到對側的耳廓，床尾栓繩能鍛煉病人自行拉繩坐起或躺下。

　　重點評價

　　病人的生活需要是否得到滿足。

　　病人自理能力是否逐步增加。

　　患側肢體活動情況，有無廢用性癱瘓。

　　二、疼痛

　　相關因素

　　肋骨骨折。

　　胸部鈍、銳器傷。

　　胸部嚴重擠壓。

　　主要表現

　　痛苦面容。

　　呼吸淺快，出冷汗。

　　拒絕觸診受傷部位。

　　胸部見明顯的傷口。

　　護理目標

　　在醫護人員協助下，病人咳嗽時疼痛減輕。

　　病人平靜呼吸時疼痛減輕或消失。

　　病人能掌握咳嗽時疼痛減輕的方法。

　　護理措施

　　肋骨骨折用胸帶固定。

　　病人咳嗽排痰時協助按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。

　　遵醫囑適當給予鎮痛藥物。

　　重點評價

　　病人痛苦表情程度有無減輕或消失，呼吸是否平順。

　　減輕疼痛措施是否有效。

　　活動無耐力

　　相關因素

　　肺損傷。

　　血氣胸。

　　失血性休克。

　　張力性氣胸。

　　主要表現

　　活動后心悸、氣促。

　　活動后有異常的心率或自主反應。

　　心電圖可有心肌損傷改變。

　　護理目標

　　病人活動耐力提高。

　　護理措施

　　給予氧氣吸入。

　　合理安排活動內容，循序漸進。

　　監測患者對活動的反應，并教給患者自我監測的技術：(1)測量休息時的脈搏。(2)在活動中和活動后即刻測量脈搏。(3)活動后3分鐘測脈搏。(4)告訴患者出現以下情況時，應停止活動，并報告醫囑：①如活動中脈搏<60次/分，或休息時脈搏增快>110次/分。②脈搏不規則。③活動后3分鐘的脈率比休息時增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動后疲勞。

　　重點評價

　　病人目前活動程度及活動與休息的方式。

　　活動量增加與否。

　　四、清理呼吸道低效

　　相關因素

　　氣管、支氣管損傷。

　　胸部傷口疼痛。

　　不能自行咳痰。

　　失血性休克，無力咳痰。

　　主要表現

　　痰液不易咳出，甚至無法咳出。

　　呼吸氣促，可伴有紫紺等。

　　雙肺聽診可聞及痰鳴音。

　　血氣檢查有低氧血癥和高碳酸血癥。

　　護理目標

　　病人能有效地咳嗽排痰。

　　紫紺、呼吸困難癥狀改善。

　　雙肺呼吸音清晰。

　　沒有因痰液阻塞而發生窒息。

　　護理措施

　　觀察并記錄病人痰液的性質、量。

　　協助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有節奏地從下往上拍背部，用手按壓病人的氣管部位，囑病人深呼吸并咳嗽將痰排出。

　　給與霧化吸入，保持氧氣濕化稀釋痰液。

　　鼓勵病人早期下床活動。

　　嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發生。

　　必要時鼻導管吸痰，或遵醫囑支氣管纖維鏡下吸痰。

　　重點評價

　　聽診雙肺有無異常呼吸音或呼吸音減弱。

　　病人咳嗽排痰的效果。

　　查X片是否有阻塞性肺不張表現。

　　五、有感染的危險

　　相關因素

　　胸部開放性損傷。

　　緊急剖胸探查。

　　引流液阻滯。

　　胸部外傷皮膚軟組織廣泛損傷。

　　受傷環境有污染。

　　主要表現

　　體溫逐漸升高，甚至可達39℃

　　傷口疼痛加劇。

　　傷口分泌物增多，有時有特殊氣味且愈合不佳。

　　查血常規可有白細胞增多，中性粒細胞升高，

　　護理目標 通過連續觀察和早期預防，病人發生感染的危險性降至最低限度。

　　護理措施

　　保持手術切口敷料清潔，如有污染，及時換藥。

　　保持胸腔閉式引流通暢，防止發生逆行性感染。

　　注意保護受損皮膚創面，酌情采用不同換藥方法。

　　保持床單位清潔、平整、柔軟、防止傷口受壓。

　　每2小時協助病人翻身1次，防止加重皮膚創面的損傷。

　　測體溫每天3次，高熱則每天測6次，了解是否有感染的情況。

　　觀察和及時詢問病人傷口局部的自覺癥狀，及時發現感染先兆。

　　遵醫囑預防性使用抗生素。

　　重點評價

　　手術切口有無紅腫熱痛，是否干燥，有無特殊氣味。

　　胸腔引流液有無感染征象。

　　體溫和血象是否正常。

　　皮膚創面及開放性傷口愈合情況如何。

　　六、潛在并發癥--出血

　　相關因素

　　胸部肋間血管損傷。

　　肺裂傷。

　　心內大血管、心臟損傷。

　　主要表現

　　病人面色蒼白，四肢冰冷，脈細數。

　　血壓進行性下降。

　　胸部聽診呼吸音減弱或不對稱。

　　護理目標

　　病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時發現。

　　出血被及時控制如胸腔閉式引流血性液體無量的增加。

　　護理措施

　　嚴密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便及時處理。

　　測血壓、脈搏、呼吸，每小時1次，連續6次后，改為每2小時1次，直至平穩。

　　擠壓胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。

　　記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液>4mL/kg，連續3小時，說明有活動性出血，應通知醫師及時處理。

　　聽雙肺呼吸音，了解有無胸腔積血。

　　遵醫囑給予止血藥物。

　　一旦發生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時補液補血，作緊急開胸探查手術準備。

　　重點評價

　　血壓、脈搏及血液動力學各項監測指標是否正常。

　　胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續4小時有臨床意義。