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如果是的話，請給出詳細診斷報告，撫恤金的期限，最后被雇傭的日期，工作能力的限制和對未來的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。
17. 女性申請人[For female applicants]：
☆你是否懷孕？[are you pregnant?]；
☆否[No]；
☆是[Yes]，預產(chǎn)期是什么時候？[What is the expected due date?]；
☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；
☆有何妊娠并發(fā)癥嗎？[Have there been any complications with this pregnancy]；
☆否[No]；
☆是[Yes]如果有，請給出詳細情況[Give details]。
B部分—申請人的聲明(Part B—Applicant’s declaration)：
請在體檢醫(yī)生在場的情況下簽名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。
注意：體檢醫(yī)生必須確定申請人已經(jīng)填寫完畢了表格A部分—關于申請人的詳細信息，父母或監(jiān)護人應當代16歲以下的兒童簽字；除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內(nèi)容，他才能夠自己簽字。
18．我申明我在該表格提供的信息是真實的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]
☆申請人簽字[Applicant’s signature]；
☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；
☆父母或監(jiān)護人的姓名[Name of parent or guardian]；
☆與申請人的關系[ Relationship to applicant]。
C部分—體檢醫(yī)生的檢查結果[Part C—Examining doctor’s findings]：
體檢醫(yī)生的職責是根據(jù)以下問題，對澳大利亞簽證申請人進行體檢并填寫這份表格中關于申請人的健康狀況部分，只有相關的澳大利亞官方授權機構才有權推薦或者決定申請人的健康狀況是否符合澳大利亞的入境條件。
☆請用英文回答以下的所有問題。[please answer ALL questions in English]；
☆請清晰填寫，字跡模糊的表格將會被返回并予以澄清；
☆只要申請人在表格A的問題15(a)和16(f)回答的是“是”，請詳細記錄并陳述相關的檢查結果；
☆以下的所有問題不得有遺漏，任何表格沒有涉及到的問題都要仔細辨認，并且詳細記錄；
☆如果，你（體檢醫(yī)生）認為專家的檢查報告更加合適，請?zhí)岢觥５牵挥性谠摫砀窕蛘咧笇謨灾刑岬降膱蟾妫拍茉诖穗A段作出要求；
☆對于艾滋病病毒和乙肝病毒的檢驗，請保證根據(jù)當?shù)氐陌才牛跈z驗前和檢驗后進行咨詢，包括建議那些與乙肝呈陽性的人員有親密接觸的申請人接種；
☆父母應當陪伴兒童進行檢查[parents should be present when children are examined]；
☆是否提供陪護？[has a chaperone been offered]；
☆檢查過程中是否有陪護在場？[was a chaperone present during the examination]：
1．身高，體重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS]；2歲以下幼童的頭圍，[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES]；
2．心血管系統(tǒng)[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[ Abnormal]、詳細內(nèi)容[give details]：請紀錄以下情況，如心雜音，心力衰竭，其他心臟異常，心律不齊，或者周圍脈搏不正常[Record any evidence of heart murmurs, cardiac failure, other heart abnormality, irregularity of rhythm, or abnormality of peripheral pulses]；
血壓（要求所有11歲以上的申請人）[Blood pressure (required for all persons 11years or over)]、收縮壓[SYSTOLIC]、舒張壓[DIASTOLIC]；
注意：如果反復的測量結果均超出了以下的范圍，請附上心臟病專家的檢查報告。
☆40歲以下——140/90mmHg(毫米汞柱)；
☆41歲到64歲——150/90mmHg(毫米汞柱)；
☆65歲以上——160/90mmHg(毫米汞柱)；
3．如果發(fā)現(xiàn)以下問題方面的不正常，你必須提供詳細的檢查結果。
☆呼吸系統(tǒng) [Respiratory system]；
☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；
對于正在或者以前得過肺結核的申請人，提供日期和治療時間，以及使用過的藥物的名稱、強度和劑量。請附上以前的X胸片。
4．神經(jīng)系統(tǒng)[ Nervous system]
☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；