非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis NGU）：是指通過(guò)性交傳染的一種尿道炎，尿道炎癥狀明顯，但尿道分泌物中查不到淋球菌。

　　一、病原學(xué)

　　 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院泌尿外科鄭凱

　　NGH最常見(jiàn)的病原體是沙眼衣原體，其次是支原體、陰道毛滴蟲(chóng)、白色念珠菌和單純皰疹病毒等。

　　據(jù)美國(guó)CDC報(bào)道，NGU患者中：

　　25%～50%的病例由沙眼衣原體（Chlamydia trochomatis CT）引起

　　20%～40%的病例由解脲支原體（Ureaplasma urealyticum UU）引起

　　2%～5%的病例由陰道毛滴蟲(chóng)引起

　　單純皰疹病毒偶爾是NGU的病因

　　尚有少數(shù)病例病因目前尚不明了

　　（一）衣原體

　　衣原體廣泛寄生于人類、哺乳動(dòng)物及鳥(niǎo)類，僅少數(shù)致病，其中引起人類疾病的有沙眼衣原體（C.trachomatis）、肺炎衣原體（C.pncumoniae）和鸚鵡熱衣原體（C.Psittaci）。

　　衣原體對(duì)熱敏感56℃-60℃僅能存活5-10分鐘，在-70℃可保存數(shù)年。

　　0.1%甲醛或0.5%石炭酸可將衣原體在短期內(nèi)殺死，75%乙醇在半分鐘內(nèi)即可將衣原體殺死。

　　（二）支原體

　　支原體（Mycoplasma）廣泛分布于自然界，有80余種，與人類有關(guān)的支原體有肺炎支原體(M.pneumonie,Mp)、人型支原體(M.hominis,Mh)、解脲支原體(Ureaplasma urealyticum,Uu)和生殖支原體(M.genitalium,Mg)，前者引起肺炎，后者引起泌尿生殖系統(tǒng)感染。

　　支原體是一類能通過(guò)細(xì)菌濾器，沒(méi)有細(xì)胞壁及前體，形態(tài)呈多形性，屬于軟皮體綱的一種原核微生物，支原體大小0.2-2.3um，是目前所知能在無(wú)生命培養(yǎng)基中生長(zhǎng)繁殖的最小微生物。

　　生殖支原體是新近被發(fā)現(xiàn)的支原體，是泌尿道和生殖道感染的病原體之一。

　　支原體對(duì)熱抵抗力與細(xì)菌相似，如45℃15-30分鐘或55℃5-15分鐘即被殺死。

　　用石炭酸或來(lái)蘇爾易將其殺死。

　　二、傳染與流行

　　幾乎所有沙眼衣原體感染都是性傳播的。

　　出生時(shí)通過(guò)感染產(chǎn)道接觸衣原體的嬰兒。亦可獲致感染，發(fā)生多種病變，包括結(jié)膜炎和肺炎。

　　生殖道衣原體感染主要是由D～K等血清型所致。

　　NGU現(xiàn)已成為歐美各國(guó)最常見(jiàn)的性傳播疾病之一，我國(guó)近年來(lái)病例數(shù)也不斷增加。

　　三、發(fā)病機(jī)理與免疫反應(yīng)

　　衣原體感染的疾病過(guò)程和臨床表現(xiàn)，可能就是衣原體復(fù)制的組織損害和衣原體激起的炎癥反應(yīng)以及宿主細(xì)胞破壞的壞死物質(zhì)等產(chǎn)生的綜合影響。

　　支原體不侵入組織和血液，只能粘附在呼吸道和泌尿生殖道的上皮細(xì)胞表面的受體上。支原體粘附后，可引起細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為從細(xì)胞膜獲得脂質(zhì)和膽固醇，引起細(xì)胞膜損傷。

　　◆　支原體放出有毒代謝產(chǎn)物，

　　◇　如溶神經(jīng)支原體能產(chǎn)生神經(jīng)毒素，引起細(xì)胞膜損傷。

　　◇　解脲支原體有尿素酶，可以水解尿素產(chǎn)生大量氨，對(duì)細(xì)胞有毒害作用。

　　◆　此外，支原體還可粘附于紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和精子表面。

　　◇解脲支原體粘附于精子表面后，可阻礙精子運(yùn)動(dòng)，其產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶樣物質(zhì)可干擾精子與卵子的結(jié)合，引起不育與不孕。

　　四、衣原體在泌尿生殖道疾病中的作用　　

　　沙眼衣原體性尿道感染無(wú)癥狀者比淋菌性尿道感染更為常見(jiàn)，如有癥狀，亦常較輕。

　　■　性事活躍的青年男子中急性附睪炎，70%以上皆為衣原體感染。

　　■　而35歲以上附睪炎的病人一般皆為革蘭陰性細(xì)菌感染，并有泌尿系疾病或器械操作史。

　　■　沙眼衣原體在非細(xì)菌性前列腺炎中的作用目前仍有爭(zhēng)議。

　　■ Reiter綜合征(尿道炎、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎和典型皮膚粘膜損害)以及反應(yīng)性腱鞘炎或關(guān)節(jié)炎而無(wú)其他Reiter綜合征表現(xiàn)，與沙眼衣原體生殖器感染有關(guān)。

　　■　沙眼衣原體可致子宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎，亦可引起前庭大腺導(dǎo)管感染。

　　■　急性輸卵管炎中由沙眼衣原體所致比率，因地區(qū)和研究群體而異。　　

　　■　衣原體感染與肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis綜合征)的關(guān)系，可能比淋球菌更為密切。

　　五、支原體在泌尿生殖道疾病中的作用

　　◆支原體在非淋菌性尿道炎中的作用仍有爭(zhēng)議。

　　◆雖然研究資料表明脲原體可引起非淋菌性尿道炎，但在正常人群中存在脲原體的移出。

　　◆生殖支原體和脲原體相比，這種支原體顯示與急性非淋菌性尿道炎有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。

　　◆研究表明生殖器的支原體在真性慢性前列腺炎中的作用是極小的。

　　◆已有某些證據(jù)表明人型支原體可能是女性盆腔炎性疾病的病因。

　　◆據(jù)報(bào)告脲原體可減低精子的運(yùn)動(dòng)力和數(shù)目，并和精子的異常外觀有關(guān)。

　　◆支原體和HIV感染及AIDS的關(guān)系

　　在80年代后期，美國(guó)的一些研究者在AIDS病人的器官和組織中培養(yǎng)出發(fā)酵支原體，研究發(fā)現(xiàn)支原體在細(xì)胞培養(yǎng)中能增強(qiáng)HIV的復(fù)制，可引起細(xì)胞死亡。

　　六、臨床表現(xiàn)

　　NGU好發(fā)于青年性旺盛時(shí)期，潛伏期可由數(shù)天至數(shù)月，但多數(shù)為1～3周。

　　（一）男性NGU

　　癥狀與淋菌性尿道炎相似，但程度較輕，可有尿道刺癢，燒灼感和排尿疼痛，少數(shù)有尿頻。

　　尿道口輕度紅腫，分泌物稀薄、量少，為漿液性或膿性，多需用手?jǐn)D壓尿道才見(jiàn)分泌物溢出。

　　長(zhǎng)時(shí)間不排尿或晨起首次排尿前有時(shí)能見(jiàn)到逸出尿道口的分泌物污染內(nèi)褲，結(jié)成粘糊狀可封住尿道口(稱為糊口)。

　　附睪炎是男性NGU的主要并發(fā)癥，主要癥狀是附睪腫大、發(fā)硬且有觸痛，睪丸可出現(xiàn)疼痛、觸痛、陰囊水腫和輸精管變粗等。

　　從附睪中抽取液體，有時(shí)可分離到衣原體。

　　臨床上常可見(jiàn)到附睪炎和尿道炎同時(shí)存在，還可并發(fā)前列腺炎。

　　（二）女性NGU

　　女性NGU的臨床特點(diǎn)是癥狀不明顯或無(wú)癥狀，當(dāng)引起尿道炎時(shí)，約有50%的病人有尿頻和排尿困難，但無(wú)尿痛癥狀或僅有很輕微的尿痛，可有少量的尿道分泌物。

　　若感染主要在宮頸時(shí)，則表現(xiàn)為宮頸粘液膿性分泌物，宮頸水腫、充血和易出血。

　　可有陰道及外陰搔癢，下腹部不適等癥狀。

　　未治療的宮頸衣原體感染可持續(xù)一年或更長(zhǎng)時(shí)間。

　　主要并發(fā)癥為急性輸卵管炎。

　　急性期可有寒戰(zhàn)、高熱和下腹痛，可有骶部酸痛，并向大腿部放射。

　　婦科檢查宮頸可有推舉痛。

　　子宮一側(cè)可有明顯壓痛和反跳痛，約25%患者可捫及增粗的輸卵管和附件的炎性腫塊。

　　慢性輸卵管炎表現(xiàn)為下腹部隱痛、腰痛、月經(jīng)異常及不孕癥等。

　　此外，衣原體感染還可導(dǎo)致異位妊娠、不育、流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎及新生兒死亡。

　　七、病原體檢測(cè)

　　（一）標(biāo)本的采集

　　男性病人取材時(shí)要將拭子深入尿道2~4cm。取宮頸標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先用一個(gè)拭子將宮頸口揩干凈，再用另一個(gè)拭子或細(xì)胞刷插入宮頸內(nèi)1~1.5cm，用力轉(zhuǎn)動(dòng)以獲取細(xì)胞。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)避免接觸抗菌劑、鎮(zhèn)痛藥或潤(rùn)滑劑。

　　（二）衣原體檢測(cè)

　　● 細(xì)胞培養(yǎng)仍是檢查沙眼衣原體的金標(biāo)準(zhǔn)。但費(fèi)用高，技術(shù)難度大，難以在臨床廣泛應(yīng)用。

　　● 非培養(yǎng)診斷試驗(yàn)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)：

　　◆最先應(yīng)用的是抗原檢測(cè)法，一般為衣原體脂多糖(LPS)及外膜主蛋白(MOMP)；

　　◆檢查生殖器標(biāo)本中衣原體的原體，應(yīng)用較多的是DFA和酶免疫檢查(EIA)。

　　● LCR和PCR是新近開(kāi)發(fā)的沙眼衣原體核酸擴(kuò)增檢查法，檢查的是沙眼衣原體質(zhì)粒的核苷酸序列，用于子宮頸以及男子尿道和尿標(biāo)本的檢查，敏感性保持在99%以上。

　　● 轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增法(TMA)，擴(kuò)增衣原體核糖體RNA，檢測(cè)的則是核糖體RNA序列。

　　這些試驗(yàn)的檢測(cè)下限是1~10個(gè)原生小體(EIA是10,000原體)。

　　● 為了確定這些擴(kuò)增法的特異性，除細(xì)胞培養(yǎng)外，又有一項(xiàng)新的擴(kuò)大的金標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，即要求對(duì)培養(yǎng)陰性而擴(kuò)增法陽(yáng)性的標(biāo)本進(jìn)行再評(píng)估。由于已有3種擴(kuò)增法可選，故可以另一類似方法來(lái)驗(yàn)證一種擴(kuò)增法。

　　●血清學(xué)檢查尚未廣泛用于生殖道衣原體感染的診斷。這是由于在高危人群中沙眼衣原體抗體基礎(chǔ)檢出率甚高，常達(dá)受檢者的45%~60%。培養(yǎng)陰性且無(wú)癥狀者血清陽(yáng)性，也許反映既往感染。此外肺炎衣原體所致交叉抗體，亦可干擾血清學(xué)診斷。

　　（三）支原體檢測(cè)

　　◆　支原體可以在人工培養(yǎng)基中生長(zhǎng)，由于脲原體具有能將尿素分解為氨的脲酶，可使培養(yǎng)基的顏色從黃色變?yōu)榉奂t色。

　　◆　在瓊脂培養(yǎng)基中，人型支原體具有"煎雞蛋"的典型表現(xiàn)，直徑達(dá)200-300um；生殖支原體菌落一般更小，許多沒(méi)有典型的表現(xiàn)。脲原體的菌落最小，直徑10~30um，一般沒(méi)有"煎雞蛋"的形態(tài)。

　　◆　用PCR技術(shù)檢測(cè)人脲原體、生殖支原體和發(fā)酵支原體的DNA具有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值，但難以獲得定量結(jié)果，且不能評(píng)估抗生素的敏感性和其他生物學(xué)的特征。

　　◆　很多血清學(xué)試驗(yàn)已用于檢測(cè)支原體抗體，其中補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，由于缺乏敏感性和特異性。

　　◆　間接免疫熒光試驗(yàn)用于檢測(cè)生殖器支原體抗體具有快速、可復(fù)制、敏感和特異的優(yōu)點(diǎn)，它與肺炎支原體的交叉反應(yīng)性較之在其他一些方法中見(jiàn)到的要少。

　　八、診斷

　　（一）病史：有婚外性接觸史或配偶感染史，通常潛伏期1~3周。

　　（二）有NGU的癥狀和體征

　　（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　● 尿道或?qū)m頸分泌物涂片未見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)（外）革蘭氏染色陰性雙球菌，培養(yǎng)亦無(wú)淋球菌生長(zhǎng)。

　　● 男性尿道分泌物涂片可見(jiàn)到多形核白細(xì)胞，在油鏡（1000倍）視野下平均每視野中多形核白細(xì)胞＞4個(gè)為陽(yáng)性。晨尿（前段尿15ml）沉淀的高倍鏡（400倍）視野下每視野平均有多于15個(gè)多形核白細(xì)胞有診斷意義。或男性病人＜60歲，無(wú)腎臟疾病或膀胱感染，無(wú)前列腺炎或尿路機(jī)械損傷，但尿白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　● 女性宮頸粘液膿性分泌物在油鏡（1000倍）視野下平均每視野中多形核白細(xì)胞＞10個(gè)為陽(yáng)性（但應(yīng)除外滴蟲(chóng)感染）。

　　● 衣原體或支原體檢查陽(yáng)性。

　　（四）鑒別診斷

　　　         主要與淋菌性尿道炎鑒別：

　　淋病

　　非淋

　　潛伏期

　　3～5天

　　1～3周

　　尿痛和排尿困難

　　多見(jiàn)

　　輕或無(wú)

　　全身癥狀

　　偶見(jiàn)

　　無(wú)

　　尿道分泌物

　　量多呈膿性

　　量少或無(wú)，多為漿液或粘液膿性，較稀薄

　　細(xì)胞內(nèi)G球菌

　　＋

　　－

　　病原體培養(yǎng)

　　淋球菌

　　衣原體或支原體、白色念珠菌、滴蟲(chóng)等

　　九、治療

　　（一）治療方案

　　成人：

　　1. 四環(huán)素類：(1) 強(qiáng)力霉素100mg Bid×7天；

　　　　　　　或（2）美滿霉素100mg Bid×10天。

　　2. 大環(huán)內(nèi)酯類：(1)阿齊霉素1g單劑口服；

　　　　　　　　或(2)紅霉素0.5qid×7-11天；

　　　　　　　　或(3) 羅紅霉素0.15Bid×7天

　　3. 氟喹諾酮類：（1）氧氟沙星0.3Bid×7~14天；

　　　　　　　　或(2)司巴沙星0.2qd×7天。

　　嬰幼兒和兒童治療：

　　1．新生兒眼結(jié)膜炎：紅霉素干糖漿30~50mg/kg/日，分4次口服，連服2周，如有效再延長(zhǎng)1~2周。

　　2．新生兒肺炎：紅霉素干糖漿50mg/kg/日，分4次口服，至少3周，直到治愈。

　　3．兒童：體重＜45kg，紅霉素50mg/kg/日，分4次口服，連服2周。

　　         體重≥45kg，治療方案同成年人。

　　（二）治療注意事項(xiàng)

　　◆對(duì)組織培養(yǎng)中沙眼衣原體的最有效藥物是利福平和四環(huán)素，其次為大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺藥、某些氟喹諾酮類和克林霉素。與淋球菌不同，衣原體尚未發(fā)現(xiàn)明顯抗藥性。

　　◆環(huán)丙沙星治療失利較多，故不宜用于NGU的治療。

　　◆約15%的脲原體對(duì)四環(huán)素耐藥，約40%耐四環(huán)素的菌株對(duì)紅霉素呈現(xiàn)交叉耐藥性。對(duì)抗耐四環(huán)素的菌株，應(yīng)使用抗這種微生物的抗生素--克林霉素或喹諾酮類藥物司巴沙星(sparfloxacin)。

　　◆生殖支原體感染可引起持續(xù)性或復(fù)發(fā)性尿道炎，治療需采用四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類長(zhǎng)期治療(＞1個(gè)月)。

　　◆孕婦禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類藥，可用紅霉素治療。

　　（三）判愈標(biāo)準(zhǔn)

　　治療結(jié)束后一周應(yīng)隨訪復(fù)查；

　　治愈標(biāo)準(zhǔn)是：

　　癥狀消失，

　　尿道分泌物涂片在油鏡下，多形核白細(xì)胞≤4個(gè)，

　　病原體檢查陰性。