一、疾病的概論

　　（一）定義

　　精囊炎的定義有廣義和狹義之分。廣義的精囊炎包含非特異性精囊炎和特異性精囊炎。非特異性精囊炎是指精囊的一般性感染。常見的病菌有大腸桿菌、變形桿菌和葡萄球菌等。特異性精囊炎是指一般性感染病菌以外的細(xì)菌、真菌等所引起的感染。如：精囊結(jié)核、淋球菌性精囊炎等。狹義的精囊炎專指非特異性精囊炎。目前常用的是狹義定義。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科陳俊

　　精囊炎可分為急性和慢性兩類。

　　（二）流行病學(xué)

　　目前沒有令人信服的精囊炎流行病學(xué)調(diào)查。但精囊炎好發(fā)生于性活躍期青壯年, 臨床上往往與前列腺炎同時(shí)存在，稱為前列腺精囊炎。

　　（三）發(fā)病機(jī)制

　　精囊炎的感染有以下幾個(gè)途徑：①致病菌經(jīng)射精管逆行感染精囊；②精囊鄰近臟器的感染直接蔓延所致；③身體其它部位感染的致病菌通過血液循環(huán)和淋巴途徑引起精囊炎。急性精囊炎致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，多為大腸桿菌（80％）。

　　慢性精囊炎多由急性精囊炎遷延未愈演變而來，也可無明確病因。

　　（四）臨床病理生理

　　急性精囊炎的初期表現(xiàn)為囊壁充血、水腫，白細(xì)胞侵潤(rùn)，腺管上皮細(xì)胞腫脹脫落。炎癥發(fā)展時(shí)，充血、水腫加重，甚至可以在腺管內(nèi)形成許多小的膿腫。嚴(yán)重時(shí)膿腫擴(kuò)散融合,形成精囊膿腫。并可以擴(kuò)散進(jìn)入周圍組織。

　　慢性精囊炎的精囊上皮細(xì)胞萎縮脫落，黏膜下腫脹，紅細(xì)胞自毛細(xì)血管內(nèi)滲出、進(jìn)入腺腔；另外，性興奮時(shí)，精囊收縮，充血的毛細(xì)血管破裂，使血精成為慢性精囊炎的主要癥狀。腺管的分泌功能紊亂，導(dǎo)致精液的質(zhì)和量發(fā)生改變。長(zhǎng)期慢性炎癥可以導(dǎo)致精囊萎縮或纖維化，嚴(yán)重影響生育功能。由于在解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機(jī)理上與膀胱和后尿道關(guān)聯(lián)，精囊炎可以引起尿路癥狀。

　　（五）危險(xiǎn)因素

　　一些可導(dǎo)致前列腺、精囊充血，給入侵病菌提供良好生長(zhǎng)環(huán)境的因素可誘發(fā)精囊炎。如：縱欲、長(zhǎng)期禁欲、酗酒、酗煙、久坐、騎自行車以及機(jī)體抵抗力低下等。

　　二、診斷

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　1．急性精囊炎    （1）癥狀    ①主要癥狀：會(huì)陰部不適、脹痛或劇痛，疼痛可向生殖器、腰骶部、下腹部、腹股溝部放射。②全身癥狀:常有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身乏力等。③精路癥狀：性交時(shí)，出現(xiàn)肉眼血精，伴有射精疼痛，向會(huì)陰、下腹、睪丸放射。④尿路癥狀：因后尿道常同時(shí)受累，故可出現(xiàn)尿道燒灼感、尿頻、尿急、尿痛、終末血尿、排尿困難等。    （2）體征    直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)精囊腫大并有明顯觸痛。如已經(jīng)形成精囊膿腫，則觸診飽滿并有波動(dòng)感。注意急性期禁行按摩和器械檢查。

　　2．慢性精囊炎    （1）癥狀    ①最常見的癥狀為血精，表現(xiàn)為粉紅、暗紅或咖啡色，可以每次性生活都存在，也可以間隔幾天、幾月甚至數(shù)年。②性功能障礙癥狀：如早泄、遺精、勃起功能障礙。③其它：下腹部和會(huì)陰部墜脹不適，排尿灼熱感伴尿頻、尿急，男性不育等。    （2）體征    直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)精囊增大、不規(guī)則、變硬、壓痛。按摩出的液體常呈咖啡色或暗紅色。

　　（二）輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室精液檢查   急性期禁行前列腺和精囊按摩和器械檢查。精液含血性或咖啡色物，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)陽性。慢性精囊炎時(shí)，精液含血性或咖啡色物，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。果糖含量可減少（正常值為0.87-3.95g/L）。前列腺液培養(yǎng)無細(xì)菌而精液內(nèi)有細(xì)菌或精液內(nèi)細(xì)菌與前列腺液內(nèi)細(xì)菌不同。

　　2.影像學(xué)檢查

　　（1）超聲檢查    急性精囊炎，精囊外形增大，飽滿略呈橢圓形。邊緣毛糙或邊界不清。形成膿腫后，囊內(nèi)可有細(xì)點(diǎn)狀回聲。厭氧菌感染者，膿腔內(nèi)可見氣體強(qiáng)回聲。慢性精囊炎，精囊體積增大不明顯，呈梭狀。囊壁增厚而毛糙，內(nèi)回聲增強(qiáng)，透聲差。輸精管壺腹多增寬，常超過0.8cm。橫切面四個(gè)并排管狀回聲結(jié)構(gòu)交錯(cuò)擁擠，甚至出現(xiàn)“錯(cuò)位”征象。

　　（2）CT檢查    急性精囊炎，精囊腫大。膿腫時(shí)，中央低密度或多房病變（0－20Hu），膿腫邊緣對(duì)比增強(qiáng)。如有厭氧菌感染，可見氣泡，鄰近膀胱壁增厚。慢性精囊炎時(shí)，精囊腫大，不均勻，可形成囊腫或憩室。

　　（3）MRI檢查    急性精囊炎，精囊腫大。T1WI上為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI上為較高信號(hào)，常常合并出血。精囊膿腫時(shí)，T1加權(quán)像顯示局灶低信號(hào)，邊緣欠光滑，T2加權(quán)像為高信號(hào)，病灶可以浸潤(rùn)至鄰近的精囊周圍脂肪。

　　（4）精道造影    急性精囊炎禁用。慢性精囊炎常用的精道造影方式有兩種： ①切開皮膚后再穿刺或切開輸精管進(jìn)行造影；②經(jīng)陰囊皮膚直接穿刺輸精管造影。前者創(chuàng)傷較大，術(shù)后輸精管狹窄可能性大。所以目前常用的是后者。精道造影的主要表現(xiàn)為: ①輸精管壺腹部、精囊內(nèi)腔云霧狀改變，顯影模糊。②炎癥引起的相應(yīng)部位管腔狹窄，近側(cè)管腔均勻擴(kuò)張或呈囊狀擴(kuò)張。③壺腹部、精囊、射精管的慢性炎癥性萎縮，管腔狹小，管腔壁僵硬，管腔閉塞者以上部位不顯影。

　　（三）鑒別診斷

　　1．急腹癥    急性精囊炎須與急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石等急腹癥鑒別。急性精囊炎疼痛主要在會(huì)陰及腹股溝部伴有血精。而急性闌尾炎有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，無血精。泌尿系結(jié)石為腰背或下腹部陣發(fā)性絞痛伴血尿，B超和KUB+IVP可發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像，無血精。一般容易鑒別。

　　2．前列腺炎    單純前列腺炎沒有血精，前列腺液常規(guī)檢查卵磷脂小體減少，白細(xì)胞增多。

　　3．精囊結(jié)核    具有精囊炎的癥狀，但多有其他部位，尤其是泌尿生殖系統(tǒng)的結(jié)核病史。直腸指診可在精囊觸及浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)。前列腺和精囊按摩液中可查到結(jié)核桿菌。

　　4．精囊腫瘤    具有精囊炎的癥狀，但好發(fā)于40歲以上的中老年人。直腸指診可觸及精囊不規(guī)則的硬結(jié)。B超、CT、MRI有助于確診，精囊造影可發(fā)現(xiàn)充盈缺損。

　　5．精囊結(jié)石    可有血精。直腸指診精囊有觸石感。B超、CT、MRI有助于確診。

　　三、治療

　　（一）一般支持治療   

　　急性精囊炎時(shí)，注意休息，禁重體力活動(dòng)和性生活。慢性精囊炎時(shí)，生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合。保持適度而規(guī)律的正常性生活，避免久坐、久站、久蹲。禁忌煙酒和辛辣飲食。

　　（二）心理治療   

　　做好病情的解釋工作，消除患者的精神負(fù)擔(dān)。

　　（三）局部治療

　　1．理療    熱水坐浴，每天1－2次。或經(jīng)會(huì)陰或直腸離子導(dǎo)入、微波治療。

　　2．精囊內(nèi)藥物注射    慢性精囊炎時(shí)，在直腸超聲引導(dǎo)下，經(jīng)直腸、會(huì)陰部精囊穿刺或經(jīng)陰囊皮膚直接穿刺輸精管留置導(dǎo)管，注射藥物沖洗治療。

　　（四）全身治療

　　1．抗菌素的應(yīng)用    選用脂溶性抗生素，與血漿蛋白結(jié)合后容易彌散至精囊分泌液中。常用的有喹諾酮類、紅霉素類、磺胺類等。

　　2．止血?jiǎng)?nbsp;   對(duì)于血精顏色較紅者，可適當(dāng)選用止血敏、止血芳酸等。

　　3．減輕精囊腺充血水腫的藥物    如乙烯雌酚，5－α還原酶抑制劑等。

　　（五）手術(shù)治療   

　　急性精囊炎，如有膿腫形成則需要穿刺或切開引流。慢性精囊炎，如合并射精管狹窄，導(dǎo)致精囊液排泄不暢，可經(jīng)尿道行射精管口切開。

　　四、療效評(píng)估   

　　血精消失，精液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)為治愈。

　　參考文獻(xiàn)

　　1. Furuya R, Takahashi S, Furuya S, et al. Is seminal vesiculitis a discrete disease entity? Clinical and microbiological study of seminal vesiculitis in patients with acute epididymitis. J Urol. 2004; 171(4):1550-3.2. Naber KG, Sorgel F. Antibiotic therapy--rationale and evidence for optimal drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue. Andrologia. 2003; 35(5):331-5.

　　3. 吳階平 主編. 吳階平泌尿外科學(xué) 第一版. 山東： 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

　　4. 邢俊平 主編. 現(xiàn)代精囊疾病診斷和治療. 第一版. 西安：世界圖書出版社，1999.

　　5. 韋嘉瑚 主編. 泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像學(xué). 第一版.北京：科學(xué)出版社,2004.

　　6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 主編. 臨床診療指南泌尿外科分冊(cè) 第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

　　7. 孫冠浩, 方丹波, 朱選文,等. 經(jīng)皮輸精管穿刺精道造影術(shù)的應(yīng)用價(jià)值.中華男科學(xué)雜志,2004,10(8):614-615.

　　8. 陳嶸, 徐月敏, 喬勇,等. 慢性精囊炎的介入治療. 中華男科學(xué),2002,8(4): 281-282.