說癌不是癌，說不是癌又像癌。子宮內膜異位癥，這個令人迷惑不解的疾病，正日益成為危害女性健康的“現代病”，自1986年以來，全世界每兩年舉辦一次國際性子宮內膜異位癥學術會議。　　對一個病的如此關注，顯示了該病的普遍重要性。南方醫科大學南方醫院婦產科龐戰軍

一、什么是子宮內膜異位癥？

    子宮內膜異位癥，即具有生長功能的子宮內膜出現在子宮腔以外的身體其它部位。異位在子宮肌層稱“子宮肌腺癥”，異位在卵巢稱“卵巢巧克力囊腫”。該病在形態學上屬良性，但它具有播散、種植、侵襲或轉移等類似惡性腫瘤的行為。病變范圍的大小可以相差懸殊，臨床癥狀往往與病變程度不平行。

    子宮內膜異位癥在生育年齡婦女中有10%左右的發病率，且有明顯上升趨勢，成為一種“現代病”。病人中80%有明顯的痛經，50%合并不育，嚴重地影響中青年婦女的健康和生活質量。

二、子宮內膜異位病灶的常見部位？

    子宮內膜異位癥病灶多數位于卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜層以及直腸陷凹、乙狀結腸的腹膜層和陰道直腸膈。其中以侵犯卵巢者最常見，約占80%。也可見于宮頸，會陰側切，或腹壁手術切口等處。臍、肺及四肢等均可發病，但很罕見。事實上，除了脾臟外，在身體的各個部位都有可能存在。

三、子宮內膜異位癥如何治療？

    子宮內膜異位癥的治療有5 個“最好方法”：即腹腔鏡手術是最好的手術治療，卵巢抑制是最好的藥物治療，手術→藥物治療→再次腹腔鏡手術的三階段治療(three phase therapy) 是最好的聯合治療，妊娠和助孕技術是最好的期待治療。

    在這些治療方法中，手術治療尤其是腹腔鏡手術是首選的也是最佳的治療手段。但是，內異癥僅靠手術難于治愈，術后又易于復發，因此，藥物治療仍占據重要地位。對于癥狀不明顯或者可用藥物控制的內異癥，可暫時不用手術治療。

四、如何看待手術治療子宮內膜異位癥的價值？

    手術可以切除病灶，分離粘連，恢復盆腔解剖結構，從而達到緩解癥狀、促進生育以及減少復發的目的。因此，手術治療是內異癥的基本治療。如果內異癥出現盆腔包塊、不育或盆腔疼痛經藥物治療無效，則應考慮手術治療。手術方式有三種：保留生育功能手術、保留卵巢功能手術和根治性手術，主要根據患者年齡、癥狀、病變部位、范圍以及對生育的要求等決定。有學者建議對腸道、輸尿管以及陰道直腸隔內異癥進行期待治療，很多情況下可避免盆腔手術所帶來的并發癥以及由此支付的昂貴的手術費用。

    手術方式的選擇包括腹腔鏡手術和開腹手術，兩種術式治療效果相當。尤其腹腔鏡手術集診斷和治療為一體，適用于各期子宮內膜異位癥，且由于其微創特點、組織損傷小、視野清晰、術后粘連形成少、并發癥低、恢復快等，已成為內異癥診斷的金標準及首選的手術方式。對不孕患者，還可同時進行輸卵管通液或輸卵管整形，利于術后受孕，具有開腹手術所不具備的優點。

    研究發現，手術對早期內異癥不育的治療有利。國內學者研究發現手術方式對妊娠率也有影響，一般而言腹腔鏡優于開腹手術。對中重度子宮內膜異位癥引起的不育，腹腔鏡3 年妊娠率為82%，明顯高于開腹手術后的妊娠率33.3%。

    手術對內異癥引起的疼痛也有較好的效果，而且內異癥的期別越晚，療效越明顯。術后6 個月疼痛的緩解率可達62.5%。但術后癥狀復發率亦較高，每年約為10%～20%，故提倡術后補充藥物治療以降低復發率。

五、子宮內膜異位癥手術治療的方式有哪些？

    手術可分為保守性手術，半根治性手術和根治性手術3種。

　　1. 保守性手術：主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件（盡量保留雙側），只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復組織。近年來應用顯微外科手術，切除異位病灶，仔細縫合創面，重建盆腔腹膜，仔細止血，徹底沖洗，使手術效果臻于完善，提高手術后妊娠成功率，降低復發率。保守手術的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術前應對夫婦雙方進行徹底的不孕檢查。術后復發者仍可再次采用保守手術，仍可獲得療效。

　　(1). 腹腔鏡手術：通過腹腔鏡檢查，可明確診斷，可用特種設計的刀、剪、鉗等進行病灶切除，分離粘連。在腹腔鏡下可用CO2激光器或氦-氖激光器燒灼病灶，也可經腹腔鏡穿刺吸出囊液，再用生理鹽水沖洗，然后注入無水乙醇5～10ml，固定5～10分鐘后吸出，最后用生理鹽水沖洗后吸出。在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。

　　(2). B超下行卵巢內膜樣囊腫穿刺術：對手術剝離術后或腹腔鏡下穿刺后復發病例，可考慮超聲下穿刺術及藥物治療。

　　(3). 剖腹保守性手術：用于較嚴重病灶粘連患者，尤其是無腹腔鏡設備醫療機構或腹腔鏡掌握不熟練者，皆可實行剖腹手術分離粘連，挖除卵巢子宮內膜樣囊腫，盡可能保留正常的卵巢組織，如病灶僅限于一側且較重，另一側正常，有人主張將病側附件切除。這樣做妊娠率較保留病側卵巢后的妊娠率高。還可做簡單子宮懸吊術。是否做骶前神經切除值得商榷。

    2. 半根治手術：無生育要求，病灶嚴重，而年齡較輕者（＜45歲），可行子宮和病灶全切，但盡可能保留一側正常的卵巢組織，以避免絕經期癥狀過早出現。一般認為半根治術后復發率低，后遺癥少。切除子宮可去除具有活力的子宮內膜細胞種植的來源，從而可減少復發機會。但因保留了卵巢仍有可能復發。

　　3. 根治性手術：年齡接近絕經期，尤其病情重，有過復發者，應實行全子宮及雙側附件切除。手術時盡可能避免卵巢內膜囊腫破裂。囊液流出時應盡快吸盡，沖洗。術后出現更年期綜合征者，可用鎮靜劑及尼爾雌醇。腹壁、會陰切口處發生子宮內膜異位癥者，應徹底切除，否則會復發。

六、如何認識子宮內膜異位癥的藥物治療？

    內異癥的藥物治療應該限制在以緩解疼痛、延緩復發為目的，同時顧及患者的生育要求。因此，內異癥藥物治療分為單純藥物治療、術前藥物治療和/或術后藥物治療。術前藥物治療適用于病情較輕、無明確子宮內膜異位囊腫者。因此，目前內異癥的藥物治療絕大多數為術后用藥。

    子宮內膜異位癥術中常見病灶粘連緊密，分離時病灶易破裂，以致術中病灶難以徹底清除，故一般認為，手術治療子宮內膜異位癥是使細胞減滅性的，而非治愈性的，因此術后有復發的可能。文獻報道非根治性手術術后3 年復發率為38%～51%。國內有報道起源于異位子宮內膜的惡性腫瘤，均是發生在子宮內膜異位癥手術后的病人。因此提出子宮內膜異位癥術后用藥，既可減滅殘余病灶、推遲內異癥復發，又有預防病灶惡變的雙重作用。子宮內膜異位癥患者在行保守性手術后輔以藥物治療是完全必要的。

    促性腺激素釋放激素激動劑( GnRHa) 是目前公認的的治療內異癥最有效的藥物，是發達國家最常用的藥物，常用療程為4~6個月，有條件者可以延長至12個月或以上。其副反應主要為低雌激素(患者血清E 水平常<30pg/ml) 引起的類似更年期的癥狀和骨質丟失。根據內異癥治療所需要的“雌激素窗口”學說，用藥后患者血清E2 水平以30～50pg/ml 較為理想，故現在多主張從用藥第2～3 個月開始采用的“反向添加療法”(add-back therapy)，既減少了低雌激素的副反應，同時并不降低對內異癥的療效。

    20世紀80年代孕三烯酮(gest rinone) 開始用于治療內異癥。八十年代英、法、德多國報道268 例內異癥患者孕三烯酮治療結束后，首月妊娠率可達40 人(15%)，而且至今未見有引起胎兒畸形的報道。孕三烯酮副反應程度較輕，且使用方便（一周兩次）。保守性手術后輔以孕三烯酮治療是有效的，可有效控制癥狀，減少術后復發。

    達那唑(danazol) 自70 年代應用于臨床，通過抑制下丘腦-垂體，直接抑制卵巢合成雌孕激素，用藥后引起閉經。是治療內異癥傳統的有效藥物，但因其副作用較大，高雄激素癥狀較明顯，且有較明顯的肝、腎功能損害等副作用，有時患者不能耐受，目前發達國家已少用。

    除此之外，用于治療內異癥的藥物還有長效醋甲孕酮、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕藥，一些以活血化淤為主的中成藥，在臨床使用也取得實效。另外，近年用于臨床的緩釋左炔諾孕酮的宮內節育器(商品名,曼月樂) 可明顯改善內異癥患者痛經和盆腔痛癥狀，使異位結節縮小。

七、除了藥物和手術，子宮內膜異位癥還有其它治療方法嗎？

    放療用于子宮內膜異位癥已有多年歷史，但如今已極少采用。原因是，應用多種藥物及手術達到很高療效，一般不破壞卵巢功能，而放射治療子宮內膜異位癥的作用，在于破壞卵巢組織，從而消除卵巢激素的影響，使異位的內膜萎縮，達到治療的目的。放射線對異位的內膜破壞作用并不明顯，但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連，尤其是合并心、肺或腎等嚴重疾病，本人又十分懼怕手術的個別患者，也可采用體外放療，破壞卵巢功能，達到治療目的。即便個別接受放療者，必須先明確診斷，特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內膜囊腫，以至錯治而延誤正確治療。

    此外，抗黏附、抗侵襲、抗血管形成，以及芳香化酶抑制劑、環氧合酶抑制劑等有望成為采用經典治療無效的候選治療方法。

八、子宮內膜異位癥治療后如果促孕？

    子宮內膜異位癥患者常合并排卵功能障礙，故不論采用激素治療或保守性手術治療，皆可用HMG或/及克羅米芬促卵泡成熟排卵。

    對于不育而實行保守手術治療者，術后是否應用激素治療3～6個月以鞏固療效存在爭議。有人認為，術后1年是妊娠最易發生的時間，補充藥物、假孕治療，反而減少受孕機會。

九、怎樣預防子宮內膜異位癥？

    由于子宮內膜異位癥的病因是多方面的，經血倒流本身是否致成子宮內膜異位癥尚有爭議，一些預防意見也僅對少數情況適用。但根據目前公認的病因，應注意下列幾點：

　　1、避免在臨近月經期進行不必要的、重復的或過于粗暴的婦科雙合診，以免將子宮內膜擠入輸卵管，引起腹腔種植。

　　2、婦科手術盡量避免接近經期施行。必須進行時，術中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內膜擠入輸卵管、腹腔。

　　3、及時矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄，使經血引流通暢，避免淤滯，引起倒流。

　　4、嚴格掌握輸卵管通暢試驗（通氣、通液）及造影的操作規程，不可在月經剛干凈或直接在刮宮這一周期進行，以免將內膜碎片經輸卵管壓入腹腔。

　　5、剖宮產及剖宮取胎術中應注意防止宮腔內容溢入腹腔，在縫合子宮切口時，勿使縫線穿過子宮內膜層，縫合腹壁切口前應用生理鹽水沖洗，以防內膜種植。