PS: 本課題組一直致力于腦外傷后長期昏迷患者蘇醒研究的機制及治療方法，就目前國內外研究的情況進行總結。        暨南大學附屬第一醫院神經外科王向宇

    昏迷是覺醒狀態、意識內容和主動軀體運動完全喪失的嚴重意識障礙。覺醒狀態分為意識覺醒―皮質性覺醒和無意識覺醒―皮質下覺醒。意識覺醒-皮質性覺醒是大腦皮質與非特異性上行激活系統相互作用產生的；無意識覺醒- 皮質下覺醒是下丘腦生物鐘在腦干上行網狀激活系統作用所致。兩者關系密切，如大腦皮質廣泛而嚴重的病損可導致意識內容喪失但皮質下覺醒可存在。反之，如發生皮質下覺醒（意識內容）病損，皮質性覺醒就不存在了。
    腦外傷是引起致死致殘的常見病因，長期昏迷患者的預后多數不良。因昏迷的持續時間與病情的嚴重程度相一致，故對腦外傷昏迷患者清醒的預測對于神經重癥監護的救治工作具有重要的指導意義；且利于醫療資源的合理利用。

    目前，腦外傷昏迷預后的研究涵蓋了以下幾個方面：神經行為學與腦干反射，影像學表現，神經電生理學檢測以及生理生化改變。

1 神經行為學及腦干反射與昏迷的關系

      以神經行為學來研究昏迷主要從以下幾點出發：是否有自動睜眼、執命令、言語和肢體運動。臨床上以GCS 評分為代表，但GCS 難以精確地反映大腦及腦干的功能狀態。Gutling 等[1]報道GCS的預后準確率為72%。腦干反射是臨床常用的評價昏迷狀況的指標，共分10 種：掌頦反射、睫脊反射、額眼輪匝肌反射咀垂直頭眼運動反射、對光反射、下頜反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平頭眼反射及眼心反射，它們分別對應不同的腦功能平面。麥名裕等[2]研究得出中腦平面為昏迷可逆的臨界線，中腦以下的病損呈不可逆性。劉先國等[3]發現腦干反射與GOS 呈等級相關，功能障礙平面越低，預后越嚴重。楊伯捷等[4]研究得出腦干反射的預后準確率為74%~89%，其分析是幕上損傷導致昏迷而腦干功能保存者終因幕上損傷而預后不良，故可出現假陰性。在臨床實踐中，腦干反射簡單、快速、安全，對病人預后的判斷具有很重要的意義。有些學者將腦干反射與神經行為學聯合制定了許多昏迷評分量表，如Glasgow- Pittsberg昏迷量表、Edinburgh 昏迷量表、Glasgow- Liege 評分等來評估昏迷患者的預后。

2 影像學表現與預測昏迷患者預后的關系

        CT 與MRI 是目前腦外傷后最常用的輔助檢查，能從結構上對顱腦損傷程度進行直接評估，為預后作出判斷。CT 主要從顱內血腫厚度、血腫量、出血部位、中線移位程度和蛛網膜下腔出血等方面進行分析[5]，中線移位程度被認為是影響預后最重要的指標[6]。Marshall 等[7]通過對749例顱腦損傷患者的CT掃描結果進行分類研究，根據腦池是否受壓、中線是否移位及占位性病變制定了CT 分類標準，且在國際上已得到普遍應用，其制定的CT 分類標準與臨床傷情和治療結果密切相關，可為臨床提供重要參考依據。長期昏迷患者MRI 檢查可顯示各受損部位高低信號的改變，明確受傷部位與性質，為判斷預后提供了十分重要的參考依據。據研究，受傷6～8 周后MRI所見對意識恢復的預測有很大價值。

3 神經電生理學檢測的作用

    如今神經電生理檢測已成為評價昏迷患者預后的主要手段，腦電圖和誘發電位是最常用的方法。腦電圖反映的是大腦皮質的生物電活動，可揭示CT、MRI、血管造影等難以顯示的異常狀況，目前臨床上常用的有Lavizzari、Synek 和Young 等分級標準，對于哪種標準更適合腦外傷昏迷患者預后的預測還缺乏相應的臨床研究。Synek 于1988 年首先將腦電圖反應性引入分級標準，并得到Gutling 等[1]研究證實，即腦電圖反應性與預后關系顯著，反應性的存在依賴于腦干網狀結構和丘腦皮質通路的完整。Rae-Grant等[8]建立了腦電圖二分法評分來判斷腦外傷患者的預后。腦電圖操作簡單易行，可重復動態觀測，因此是臨床上不可缺少的檢測與評價技術。

    上世紀70 年代，Greenberg 及其同事將各種誘發電位綜合起來根據波形和潛伏期分為Ⅰ到Ⅳ級，并命名為“多模式誘發電位”，并研究比較了它與各個誘發電位與預后的關系。目前應用最廣的是腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）和體感誘發電位（somatosensory evoked potentialSEP)，兩者都不受意識水平、睡眠、鎮靜藥物等因素影響[9]，因此非常適合昏迷預后的判斷。

    SEP 是目前評估昏迷預后的一項重要手段。SEP的分級標準大部分是根據N20 的存在與否及中樞傳導時間是否延長或對稱來劃分，有時這樣敏感性會降低，因為N20之后的皮質電活動經常被忽略[10]，長潛伏期SEP（潛伏期≥70ms）是很有用的檢測指標，它反映了非特異性丘腦皮質投射與皮質-皮質聯系復雜的相互影響。有學者[11]認為SEP是電生理檢測中預測性最準確的一項技術；Greenberg 在研究中得出SEP的預測準確性高于其他誘發電位。這也許是因為SEP 能反映腦干到皮質整個傳導通路的功能，而患者的生存質量則取決于兩者功能的整合。1981年Goldie 首先報道了短潛伏期SEP 雙側皮層原發反應缺失的昏迷患者最終會面臨死亡或植物狀態生存。Moulton等[12]認為如果單側或雙側電活動消失。提示重殘、持續植物狀態生存或死亡；P15 之后任何電活動的缺失，則死亡的可能性很大。Schwarz 等[13]認為，如果一次雙側N20 的消失不是預后不良的絕對指標，那么N20 的消失只是代表大腦皮質功能嚴重受損，如不是永久性損害則是可以恢復的，尤其是患兒更要引起注意。在長期昏迷的患者中，SEP 預測預后的準確率達到80%[14]，應在臨床上廣泛推廣。

    各種電生理檢測相結合可明顯提高預測的準確率。楊伯捷將BAEP 與SEP 相結合研究預測昏迷患者的后，據報道準確率近100%；余洪俊等[15]研究得出BAEP 與SEP 均消失時死亡率為86%，SEP 為主要的判定依據。Gutling 等報道對外界刺激的腦電圖的反應性對預后預測的準確率達92%，中樞傳導時間預測的準確率為82%，兩者結合準確率可達98%，這是任何單一檢測手段都無法比擬的。因為各個檢測所對應的解剖徑路不同，相互結合更能全面反映大腦的功能狀態。誘發電位與臨床數據相結合也可明顯提高患者預后預測的準確率。Narayan 等[16]發現多模式誘發電位預測預后的準確率為91%，25%的可信區間大于90%，與臨床數據相結合后準確率為89%，而64%的可信區間大于90%；Kzrnaze、Weiner 與Marshall 等也得出了相似的結論。

4 生理生化指標與昏迷患者預后的關系

   顱腦損傷時可在損傷區產生大量的兒茶酚胺和5- 羥色胺，它們作用于周圍的腦微血管，引起血管痙攣，損害其調節功能，一部分遞質彌漫入血，促發血小板凝聚，使血流淤滯，加重腦損害。近年來，一些臨床研究證實腦損傷患者血液和腦脊液中去甲腎上腺素和5- 羥色胺水平明顯升高，且與傷情嚴重程度相一致，因此去甲腎上腺素和5- 羥色胺的變化可作為判斷傷情轉歸和預后的重要指標之一[17]。近年來，興奮性氨基酸尤其是谷氨酸、門冬氨酸和N- 甲基- D-門冬氨酸越來越受到人們的關注。腦外傷時，它們大量釋放到突觸間隙，過度持久地興奮其受體，引起神經細胞死亡。谷氨酸的升高幅度與損傷程度成正比，它是反映腦損傷程度較為敏感的指標[18]。

5 展望

    綜上所述，對昏迷患者預后的預測在臨床上還是一重大課題，它是需要多種檢測數據綜合評定才能得出的結論，這就需要我們在臨床中不斷摸索和認識。每種檢測手段在技術上都會有一定的缺陷，因此，研究如何將神經行為學、影像學、神經電生理學及各種生化指標有機地結合以提高腦外傷昏迷預后預測的準確性是非常必要的。

                                                                                參考文獻

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