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膽囊切除術中膽道損傷的預防

2017-11-28 13:35 閱讀:8154


膽道損傷是膽囊切除術最嚴重的常見并發癥。它往往會帶來諸多問題,如醫療成本的增加和醫療訴訟。在腹腔鏡膽囊切除術、擇期開腹膽囊切除術以及腹腔鏡中轉開腹手術中都可出現膽道損傷。

20世紀90年代初以來,膽道損傷發生率逐漸下降。盡管沒有確切的數據,但目前膽道損傷發生率明顯高于開腹膽囊切除術時代。人們逐漸認識到膽道損傷的發生原因,并改進了相關措施防止損傷的發生。隨著重建技術的提高,在專科中心膽道損傷的治愈率明顯提高。本文針對膽道損傷的預防進行詳細闡述。

一、一般原則

只有經過嚴格培訓和考核的外科醫生才能進行腹腔鏡膽囊切除術。由于急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術難度較大而且膽道損傷發生率較高,因此只有具有一定經驗的手術者才能操作。特別應該注意急性膽囊炎時增加手術難度的相關因素,并可考慮將經皮膽囊造瘺術作為折中方案。東京指南對急性膽囊炎的嚴重程度進行了分級,它可以幫助外科醫生決定是否在急性期行膽囊切除術。當炎癥較重而中轉開腹時,尤其對于缺乏復雜開腹膽囊切除術相關經驗的外科醫生而言,膽囊切除可能也是非常困難的。當膽囊三角內結構無法清楚解剖時,可以考慮采用Bornman描述的方法,即從膽囊內部利用荷包縫合封閉膽囊管。膽石癥是一種良性疾病,很多情況下通過簡單地取石即可解決問題。盡管隨后可能需要進行膽囊切除術,但取石后局部狀況往往會得到改善。因此,外科醫生在此危險區域進行操作時應三思而后行。然而,是否進一步行膽囊切除術取決于局部因素和手術者的經驗。如果手術者能預料到增加難度的相關因素并采取相應措施,對于減少膽道損傷是有益的。

二、識別錯誤引起的膽道損傷

雖然目前仍在廣泛使用,筆者認為“漏斗”技術不應該作為膽道識別的唯一手段。盡管該方法在大多數情況下是可靠有效的,但在特殊情況下可能會出現判斷失誤。在這些特殊情況下,外科醫生可能通過該技術完成所謂的膽管識別,但實際上手術者可能已將膽總管誤認為膽囊管。同樣,也不應將“解剖膽囊管至其與膽總管匯合處”作為膽道識別的常規方法。筆者推薦利用“安全的關鍵視野”技術作為膽道識別的方法,因為即使在膽道變異的情況下該技術也能很好地進行膽道識別。除此之外,我們建議常規使用膽道造影。文獻表明,利用“關鍵視野”技術時膽道損傷的發生率很低。然而,該研究只是一項單中心的所有病例系列研究。“關鍵視野”技術需要額外的解剖分離操作,而且目前尚不清楚該方法在大規模使用時能否有效減少膽管損傷。以筆者的經驗,“安全的關鍵視野”技術被濫用的情況并不少見。該技術在大規模使用時能否預防膽道損傷,也許取決于人們如何使用它。

三、技術問題

1.解剖分離過程中的膽道損傷

避免此類損傷依賴于仔細的解剖、豐富的經驗以及相關情況(即連續解剖分離弊大于利的情況)的識別。此外,無論是開腹還是腹腔鏡膽囊切除術,筆者都不建議在炎癥較重的情況下使用“逆行切除”技術。在炎癥比較重的情況下,“逆行切除”技術可能會帶來嚴重的膽道血管損傷。

為了避免膽囊床深面肝內膽管的損傷,手術者在剝離膽囊時不應過深地解剖膽囊床。聯合應用解剖鏟和沖洗,對于保持清晰的視野是有用的。電刀也具有一定的用處,但耐心、輕柔的操作和經驗是不可替代的。

2.無法安全閉合膽囊管

夾子應夾閉整個膽囊管,而且不應夾到其他結構。應在解剖分離出膽囊管后再夾閉。如果膽囊管比較厚、硬、粗,則應用圈套器進行套扎。膽囊管殘端應進行雙重套扎。不建議套扎后再用夾子進行夾閉,因為可能會導致膽管的狹窄。如果膽囊管足夠長,也可以使用腔鏡閉合器。

3.熱損傷

在肝門區域應謹慎使用電刀。使用電刀時,外科醫生必須將電刀功率設置到較低水平,即一次僅能切割1~2mm的組織,而且電刀的導電面不應接觸周圍組織。電刀功率不應超過30W。較高的功率可能會引起膽管的電損傷。由于電刀可能會導致殘余膽管或鄰近膽管的熱損傷壞死,所以不應用電刀離斷膽囊管。盲目使用電凝或夾子進行止血是非常不明智的。如果出現比較大的活動性出血,則需中轉開腹。應使用銳性分離法或最小功率的電刀分離粘連。實時監測電極可有效避免該類損傷,但目前并未廣泛使用。

4.壓迫損傷

在夾閉膽囊管時避免過度牽拉膽囊可有效減少該類損傷。在夾閉膽囊管時應先放置位置最低的夾子,這樣手術者就可以觀察到夾子和膽總管之間膽囊管部分。


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