疾病概述

　　會陰Ⅲ度裂傷或稱會陰完全裂傷，包括陰道口裂傷、會陰裂傷及肛門括約肌的裂傷，嚴重者破裂可伸展到直腸壁，引起大便及氣體失禁。發生原因多由于分娩過程處理不當，偶有外傷致成。

　　由于新法接生的大力推行，接生員恰當地保護會陰，使會陰Ⅲ度裂傷的發生率大大降低。在城市的大醫院中也偶有發生。

　　病因病理

　　在觀察產程中，正確估計胎兒大小、了解胎位和先露部位情況，以及防止急產，都是很重要的。對枕后位而有出口狹窄的產婦進行產鉗助娩時必須做大側切，必要時還可做雙側切開，注意保護會陰。會陰正中切開，在操作熟練人的手中，有其優越性的一面;但是操作技術不熟練、會陰又保護不好時，可能使會陰正中切開處的傷口繼續向后撕裂，導致Ⅲ度裂傷，這一點是值得引起注意的。

　　病床表現

　　會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程，在胎頭著冠時，助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩后即時發現Ⅲ度裂傷而縫合。由于破裂程度不同，癥狀亦有輕重，如括約肌只有部分撕裂，則只當大便稀時不能控制，虛恭不能控制。在這種情況下患者盡量設法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛門括約肌，在腹壓增高時不致使大便突然溢出，但自主管制大便反應不僅依靠括約肌，還要依靠提肛肌。嚴重者即使干燥大便也不能自控，外陰經常被大便污染。我們有一患者，年齡已43歲，干大便一直能控制，來院的主訴是二年來大便有鮮血，這是由于直腸粘膜損傷所致。

　　檢查時可見會陰部消失，陰道和直腸的末端相通。肛門后面皮膚呈放射狀皺紋，括約肌斷端退縮處在肛門兩側形成小凹陷。肛查時囑患者向內縮，可試驗其括約肌的管制功能。如直腸也有撕裂，直腸粘膜呈紅色，向外翻出。

　　診斷鑒別

　　(一)分娩時撕裂 會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程，在胎頭著冠時，助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩后即時發現Ⅲ度裂傷而縫合，傷口愈合一般良好。

　　(二)陳舊性裂傷 在檢查時一指伸入肛門，囑患者用憋住大便的方式用力向內縮，這時肛指不感到有括約肌的收縮感，并由于撕裂肌肉斷端回縮，在肛門側方可見到小凹陷，在撕裂處可找到環形的肌肉斷端。

　　治療預防：手術修補術

　　(一)分娩時撕裂修補術 分娩時會陰撕裂修補術，也可以說是新鮮會陰Ⅲ度裂傷的修補方法。修補時間：應在胎盤娩出后，在患者的一般情況允許下立即進行;否則，修補也可推遲12—24小時。

　　1.術時要點 新鮮的傷口無疤痕組織，容易愈合，但有時撕裂的肌肉零亂，必須認清層次。游離直腸壁不必過多。括約肌力量強，可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合。因術前無腸道準備，傷口容易感染。修補直腸前壁時，第一層不得穿過直腸粘膜，如線穿過粘膜，在直腸腔內打結，最主要的是第一針的縫合，如看不清，可將一指放在直腸內做指示。縫合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線，先將括約肌提起，試其有無力量。將提肛肌縫合完畢，再縫合括約肌，由內向外縫合，便于操作。縫合陰道壁以前，用生理鹽水沖洗傷口，在傷口周圍可注射抗生素，以減少感染的機會。

　　2.術后處理 分娩時撕裂修補術基本與陳舊性撕裂修補術的術后處理相同：①如患者系由外院轉來，在外面的操作情況不明，應首先肌肉注射破傷風抗毒素(TAT)，1500單位;②術后臥床，無渣飲食，保留導尿管(接消毒瓶)5天，以避免傷口污染;③每日口服鏈霉素1.0克，連服5天消毒腸道;④口服復方樟腦酊2毫升，每日3次，共3天，以防止術后三日內排大便;⑤如第五天仍不大便，可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸，灌腸必須由術者自行操作，避免動作粗暴，將肛管穿破傷口;⑥術后第5～7天傷口拆線。

　　(二)陳舊性裂傷修補術分娩時撕裂修補術后傷口愈合不佳，或者產后會陰撕裂未被發現，即成為陳舊性(Ⅲ度)裂傷。修補時間須待產后6個月后。

　　常用的手術修補方法有二種：①分層法;②粘膜瓣法。分層法多應用于新鮮Ⅲ度裂傷。

　　(1)分層法 手術步驟如下：外陰有陰道消毒：用肥皂水、紗布擦洗外陰及陰道，用清水沖洗干凈，再用新潔爾滅1∶1000沖洗外陰及陰道。直腸內置紗布卷以避免腸道分泌物溢出。切開陰道壁前，可再用75%酒精消毒。

　　暴露手術野：鋪消毒單，將小陰唇向兩側分開縫在大陰唇和消毒單上。

　　切口：以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端，在陰道粘膜和直腸粘膜交界處做切口，旁達肛門兩側的凹陷的側方，即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側方。修剪去剩余的疤痕組織。

　　分離陰道壁和直腸壁：用組織鉗牽拉陰道壁，以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的分界面，鈍頭朝前方，邊向上頂邊分開鈍頭，在中線分開陰道壁和直腸壁。以紗布遮蓋手指，向上并向兩側剝離，盡量游離直腸。游離面廣，則在縫合直腸壁時張力可以減少，避免縫線處裂開而影響愈合。

　　修補直腸前壁：第一層用鉻制00號腸線間斷縫合，不穿過粘膜。第一針最重要，應縫在傷口頂端以上，第二針在頂端處，間斷縫合，二針之間相隔約1/2厘米。第二層用連續倫勃氏縫法，開始在第一層第一針的上方，增強并埋藏第一層。最好能再縫第三層，包括一些肌纖維和結締組織，將第二層翻進去，并將直腸推向后方。

　　尋找肛門括約肌斷端，縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找到。首先，以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙;再以組織鉗伸入此空隙，爭取一次大把挾出括約肌的斷端，避免數次拉扯，以致成殘留很少肌纖維的損害。將兩側斷端找到后向中線牽引，一指伸入肛門，體會肛指有無被縮緊的感覺。括約肌用2—3針中號絲線縫合。縫合括約肌可在步驟(7)以后進行，因為縫合括約肌后外口變小，影響內部提肛肌的縫合。

　　對稱縫合提肛肌。

　　以后依照陰道后壁修補術，注意建立會陰體。

　　(2)粘膜瓣法 此法不需縫合直腸壁，感染機會較少，有其優點。如直腸缺損較寬，疤痕多，用分層法縫合張力大，影響傷口愈合，適用于直腸壁裂口較短的病例。如裂口長，為了遮蓋裂口，翻下來的粘膜瓣亦需較長，則恐其遠端的血液循環不夠。步驟如下：

　　①消毒外陰。

　　②暴露手術野。

　　③陰道切口及剝離陰道壁粘膜瓣在陰道后壁做倒置V字切口，形狀如“半圓形”，切口兩側下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方。以左手食指伸入陰道，大指在陰道內，用組織鉗向外牽引陰道粘膜，以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣過薄或穿孔。此步操作必須小心謹慎，如粘膜中部穿孔則前功盡棄，只能再改用分層法。

　　尋找并縫合肛門括約肌，縫合提肛肌等。以下步驟同分層法。

　　手術完了后，過剩的粘膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣。此時不宜將粘膜剪短，但可將粗糙面對合，術后粘膜可以回縮。偶有術后患者感到突出物不適，可在局部麻醉下切除。

　　3.注意事項 為了避免手術失敗，必須注意下列事項：①感染引起傷口裂開，手術野即在肛門周圍，手術者常需一指伸入直腸做指示，因此術前腸道準備，術前直腸內塞入紗布，肛指伸出后換手套，隨即用酒精紗布由前向后涂擦肛門周圍。縫合陰道壁前，傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較大的患者，在縫合陰道壁時，可置橡皮條引流，保留48小時后抽出。②在分層法手術中直腸陰道瘺常發生在頂端，所以頂端的第一針和第二針縫合很重要。同時要游離足夠的直腸面，以免縫線的張力過緊。③由于裂傷時間已久，括約肌萎縮或形成疤痕組織，常可導致括約肌功能不佳。因此，術前數日應在肛門皮膚皺褶凹陷處牽引括約肌，以了解功能情況;術時于該處再次試驗括約肌，如括約肌無法縫合時，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，以便有效地控制大便。④術后雖然控制大便功能恢復，但外觀上陰道口直連肛門，無會陰體。術時應注意縫合會陰體肌肉，可縫合二層，使陰道粘膜面和會陰皮膚面形成直角。⑤在屢次修補失敗的病例，可采取皮下切斷肛門括約肌的方法，以避免傷口的張力和肌肉痙攣。一般在5點鐘處進行切開。臨床實踐證明，此法效果良好。

　　4.術前準備 手術時間：陰道修補術最好選擇在生育任務已完成的婦女中進行。有咳嗽及貧血的患者應先對咳嗽治療，并糾正貧血。手術時間選擇在月經后，如術后即來月經容易造成傷口感染。

　　修補前一周開始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日4次，每次2g。琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃腸道及輕瀉劑作用，可以預防感染并有利術后大便。如無琥珀酰磺胺噻唑 ，可口服鏈霉素每日1g，或新霉素每日1g。

　　在近絕經期或絕經后婦女，可于術前一周開始給一少量雌激系，以改善陰道血液循環，使上皮生長，促進愈合。

　　術前3日給無渣半流食。術前3日用0.25‰碘液沖洗陰道，每日二次。0.4‰高錳酸鉀坐浴，每日2次。術前一日清潔灌腸。

　　5.術后處理 繼續服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用鏈霉素或新霉素。繼續服用少量雌激素一周，避免在一周內發生撤退性出血。繼續無渣半流食5天。

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