子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的預(yù)防與長(zhǎng)期管理

2016-01-23?醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

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子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后易復(fù)發(fā)，患者需長(zhǎng)期管理。


來(lái)源：中國(guó)婦產(chǎn)科在線


子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。它是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)，治療應(yīng)基本遵循初治的原則。內(nèi)異癥術(shù)后易復(fù)發(fā)，患者需長(zhǎng)期管理。


內(nèi)異癥概述


內(nèi)異癥是指子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)在宮腔外而形成的一種女性常見婦科慢性疾病。子宮內(nèi)膜細(xì)胞本該生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)，但由于子宮腔通過(guò)輸卵管與盆腔相通，因此使得內(nèi)膜細(xì)胞月經(jīng)期時(shí)可經(jīng)由輸卵管進(jìn)入盆腔異位生長(zhǎng)。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。


內(nèi)異癥在育齡婦女中的發(fā)病率約為15%，50%以上的內(nèi)異癥患者有明顯的痛經(jīng)，30%合并不孕，內(nèi)異癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。 內(nèi)異癥對(duì)女性的危害很大，給女性的生活和工作都會(huì)帶來(lái)一定的影響，且很難達(dá)到根治的目的，復(fù)發(fā)率很高。


內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制及復(fù)發(fā)因素


以Sampson經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，逆流至盆腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成等過(guò)程得以種植、生長(zhǎng)、發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用，即“在位內(nèi)膜決定論”（郎景和院士提出）。因70%-90%的婦女均存在經(jīng)血逆流，且無(wú)法控制，故極易導(dǎo)致內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。


復(fù)發(fā)內(nèi)異癥的高危因素有：1.年輕；2.既往有內(nèi)異癥治療史（藥物或手術(shù)史）；3.左側(cè)或雙側(cè)巧克力囊腫；4.大巧克力囊腫；5.R-AFS分期重；6.深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥（DIE）（后穹隆有痛性結(jié)節(jié)）；7.保守性手術(shù)；8.術(shù)后未用藥物鞏固治療（國(guó)內(nèi)報(bào)道更多）；9.術(shù)后應(yīng)用枸櫞酸氯來(lái)芬促排卵治療；10.合并子宮冼腺肌病；11.開腹手術(shù)；12.多發(fā)囊腫。


復(fù)發(fā)內(nèi)異癥治療必須考慮復(fù)發(fā)因素


因內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率較高，所以對(duì)內(nèi)異癥的初次和復(fù)發(fā)的治療就顯得尤為重要。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)指手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)應(yīng)考慮原因，與初次發(fā)病有何不同，針對(duì)不同的癥狀，采取藥物或手術(shù)治療。


一．治療原則


基本遵循初治的原則，但應(yīng)個(gè)體化。


1.復(fù)發(fā)痛經(jīng)的治療：手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，首選用藥物治療，仍無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。多選用的藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDS）和性激素類藥物。


一線用藥方案：口服避孕藥，觀察3個(gè)月，若有效，可繼續(xù)使用；


二線用藥方案：GnRH-a、孕激素、雌激素衍生物以及其他中醫(yī)中藥。


2.復(fù)發(fā)巧克力囊腫的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺治療。


同初發(fā)患者，若囊腫小，無(wú)癥狀，可暫時(shí)觀察；若囊腫直徑≥5cm，應(yīng)選擇超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療或行腹腔鏡手術(shù)；對(duì)年輕有生育要求的復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)雖然是有效的治療方法，但是，手術(shù)會(huì)進(jìn)一步增加對(duì)卵巢的損傷，約20%患者需第三次手術(shù)；對(duì)無(wú)生育要求，盆腔粘連廣泛，年齡在45以上者，疼痛癥狀嚴(yán)重者，可行根治術(shù)。


3.子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療：年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療；年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流不除外惡性者，以手術(shù)為宜。


4.合并不孕的治療：如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a3～6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET；反復(fù)手術(shù)可能進(jìn)一步降低卵巢儲(chǔ)備功能，有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的2倍（分別為40%、20%）。


二．預(yù)防復(fù)發(fā)從幾個(gè)方面入手


如何預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，需注意：


1.手術(shù)要徹底：（1）剝凈巧克力囊腫；（2）切除DIE病灶；


2.術(shù)后藥物治療：延緩復(fù)發(fā)，GnRH-a使用6個(gè)月的效果大于3個(gè)月；配合“反向添加治療”GnRH-a可以較安全地延長(zhǎng)至3-5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。GnRH-a是目前公認(rèn)的治療成人內(nèi)異癥最有效的藥物，也可用于16歲以上的青少年患者。但由于可引起骨質(zhì)丟失，對(duì)于尚未達(dá)到骨密度峰值的青少年患者，應(yīng)用此藥對(duì)骨質(zhì)的沉積有一定的影響，因此建議，對(duì)年齡16歲的青少年內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案；


3.有生育要求的，應(yīng)盡早妊娠。


DIE為復(fù)發(fā)重要原因之一


深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）是導(dǎo)致內(nèi)異癥持續(xù)疼痛和復(fù)發(fā)的重要原因之一。越來(lái)越多的證據(jù)表明內(nèi)異癥患者的深部性交痛和直腸部位疼痛癥狀與DIE有密切相關(guān)。因此切除DIE病灶可顯著改善疼痛癥狀。


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一.手術(shù)前充分準(zhǔn)備


1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估。


2.充分的理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)以及腸道損傷的可能性。


3.對(duì)DIE患者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。


4.陰道直腸隔內(nèi)異癥患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤(rùn)病灶者，術(shù)前要常規(guī)檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。


二.DIE的腹腔鏡手術(shù)


1.手術(shù)步驟：游離病灶周圍臟器，游離直腸，暴露輸尿管，切開后穹隆，切除病灶；


2.常規(guī)核查：病灶是否切凈，臟器有無(wú)損傷（直腸指診，充氣，灌水，輸尿管檢查）。


三.輸尿管內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)不特異


輸尿管內(nèi)異癥是一種特殊類型的DIE。輸尿管DIE較為少見，指內(nèi)異癥導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張及腎積水。臨床特點(diǎn)包括：①發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異；②癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。


對(duì)于輸尿管EM的診斷，首先要提高警惕性，患者往往有EM的癥狀和體征。若子宮骶骨韌帶處、側(cè)后陷凹和直腸陰道隔有大的異位病灶（比如＞3cm）時(shí)要考慮有輸尿管EM的可能，應(yīng)做腎臟超聲檢查或做盆腔MIR，靜脈腎盂造影（IVP）可確診腎積水和輸尿管狹窄。


四.腸道管內(nèi)異癥治療存爭(zhēng)議


對(duì)腸道內(nèi)異癥的處理有較大爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者的意見為：內(nèi)異癥罕見穿透直結(jié)腸粘膜，大多數(shù)情況下，病變即使侵犯直腸及直腸陰道隔，也不一定需做腸切除術(shù)。如果病變侵犯腸粘膜引起出血，疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除和吻合術(shù)。癥狀不明顯則僅行病灶部位切除，像刮胡子似的切除病灶，盡量不損傷腸管。然而，一些學(xué)者認(rèn)為：病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除術(shù)。


警惕內(nèi)異癥惡變


內(nèi)異癥的惡變率約為1%～4%，主要惡變部位在卵巢，稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會(huì)陰切口內(nèi)異癥惡變較少。目前的研究表明，內(nèi)異癥增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加卵巢高級(jí)別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險(xiǎn)。


下列情況警惕惡變：


1.囊腫過(guò)大，直徑＞10cm或有明顯增大趨勢(shì)；


2.絕經(jīng)后發(fā)病；


3.疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；


4.影像檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；


5.血清CA125顯著升高。


小結(jié)


內(nèi)異癥應(yīng)該看作是一種慢性病，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，患者需長(zhǎng)期管理；要重視內(nèi)異癥的伴隨頑疾；要重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防。


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