肝癌的圍手術期處理（perioperative management）以其階段可劃分為術前、術中和術后三個部分。

　　1.    術前：重點在于為手術做周密的準備，創造良好的手術條件。包括進一步明確診斷、掌握機體重要臟器的功能狀態、并存疾病程度及其必要的處理、確立手術方案、某些病人的特殊術前準備、特殊手術器械的準備、預防感染的措施、麻醉選擇、家屬及病人的心理準備等。北京協和醫院肝臟外科毛一雷

　　2.    術中：包括無菌技術的貫徹、麻醉的保證、術中器官功能的監護、術中意外的認識和防治，以及感染的預防等。

　　3.    術后：包括麻醉的復蘇、生命體征的監測、內環境和器官功能的維持、各種引流的觀察和處理、并發癥的防治、營養支持、抗感染措施、并存疾病的相應處理、傷口的保護和處理等。

　　在上述內容中，不少為外科手術共有或者涉及麻醉復蘇、重癥監護和器官功能障礙等方面，本章僅作扼要介紹，詳細請參閱相關論著。

　　一、              手術前準備

　　完善對病情詳盡的診斷是手術前準備（preoperative preparation）的首要內容，是肝癌治療的根本依據。

　　(一)  重要臟器功能的檢測及處理

　　1.    術前應對病人作詳細的全面檢查。病人原有的其他疾病很可能已使器官功能發生某些異常，常見有營養不良、心血管功能不良（包括高血壓、心律失常、冠心病或伴有心肌缺血、心肌梗死等）、肺功能不良、肝功能不良、腎功能不良、糖尿病等。這些異常很可能會影響機體對手術的耐受能力，與術后并發癥和手術死亡率也有很密切的關系。因此，對檢查所發現的各種異常都應該在術前積極地予以糾正。對于一時難以糾正的異常，也應盡量控制病情處于穩定狀態，以保證手術的順利進行。如果檢查結果提示病人存在嚴重的臟器功能障礙，而且無法糾正，則應放棄手術，或等待病情好轉后再行手術。

　　慢性肝炎或肝硬化病人對手術的耐受性很差。除詳細詢問病史之外，術前應常規作肝功能檢查，包括全套肝功能生化檢查和肝臟的B超檢查。慢性肝炎活動期病人的擇期手術應安排在病情穩定之后。肝硬化病人的手術適應證視其肝功能狀態（按Child-Pugh分級標準）而定。A級病人基本無手術禁忌，B級病人可作中等以下的手術，而C級病人對各種手術都屬禁忌，為挽救生命的緊急手術是不得已而為之，但術后并發癥發生率和死亡率都非常高。

　　(二)  確立治療方案和手術方案

　　目前外科綜合治療是提高肝癌療效的唯一途徑。盡管肝癌有多種治療方法，但單一方法的療效均不理想。因此，在肝癌臨床上宜將治療方法的選擇轉換為治療方案的選擇，任何治療方法僅僅是治療過程中的一個環節，合理的治療方案的選擇是提高療效的關鍵。

　　選擇治療方案時應注意的問題：①圍繞肝癌的手術切除。肝切除術目前仍是我國肝癌治療最有效、最具可行性的手段，其他治療應著眼于為手術創造條件，或預防術后復發；②保護肝臟的代償功能。良好的肝臟代償功能是病人長期生存的關鍵因素，因此，在各種治療方法的組合應用時既要重視療效的疊加，更應避免創傷的積累，不適當乃至過度的治療其后果適得其反；③注重肝癌治療的整體性和個體化。在初次治療開始前應根據病人個體情況對治療方案有較為合理的預案，然后在實施過程中進行必要的調整，建立優化的治療方案。

　　治療方案的選擇取決于下列因素：①不同病期；②肝功能代償能力和合并肝硬化的程度；③腫瘤的大小、生長部位、分布狀況、浸潤范圍；④門靜脈、腔靜脈、膽管內有無癌栓；⑤病人的全身狀況。在考慮上述因素的基礎上，一般應先將肝癌分為可切除性和不可切除性兩類，分別進行外科綜合治療和非外科綜合治療。原發性肝癌的外科治療包括肝切除術和肝移植術。對肝癌確切、詳盡的診斷是制定手術方案的基礎。根據各種可變因素，可以擬訂幾種手術方案，包括最佳方案和備用方案，以便術中根據實際情況選擇最佳的手術方式。

　　(三)  麻醉選擇

　　外科醫師根據病人情況和手術范圍提出麻醉的初步意見，由麻醉醫師綜合全面因素決定采取最合適的麻醉方式。遇病情復雜疑難危重病例時，外科醫師應在術前主動與麻醉醫師詳細介紹情況，共商術前的準備事宜。

　　(四)  預防感染及抗生素的應用

　　無菌技術應貫徹在手術的全過程，是預防感染的最基本的措施。此外，術前腸道準備可減少術中受細菌污染的機會。圍手術期抗生素的應用可分為兩種，即預防性和治療性。前者是指在一些污染手術（如膽道手術）應用廣譜抗生素l-2次（從術前1小時開始）以預防感染的發生。后者則是針對已有感染的病人，選用敏感的抗生素并持續到感染被控制為止。肝移植術雖屬無菌性，但如果感染一旦發生，將使手術失敗，甚至發生嚴重后果，此時所用抗生素雖屬預防性，但其療程將大為延長。年老體弱者免疫功能很差，也是應用預防性抗生素的對象。通常是選用廣譜抗生素，于手術前l小時給予第1個劑量，使血中抗生素濃度在手術時已經達到最低抑菌濃度（MIC），可增強組織抵御細菌的能力。根據選用藥物的半衰期，可在隨后再追加1個劑量。

　　(五)  營養支持

　　晚期慢性肝病病人，都有包括進食不足、吸收障礙、蛋白合成減少和糖原異生引起的氨基酸代謝紊亂等多種因素共同導致的營養不良，并有明顯的臨床、生化和免疫學異常。凡術前營養風險篩查存在明顯風險或營養不良者，術后容易發生各種并發癥，延遲康復，甚至會因器官功能衰竭而死亡。這些病人必須先在術前行積極的營養支持，使其營養狀態顯著好轉，然后進行手術才會安全。

　　(六)  家屬及病人的心理準備

　　外科醫師應該理解病人及其家屬的這種心態，要耐心、細致地做好解釋工作，緩解他們對手術的焦慮不安和擔心恐懼，增強病人戰勝疾病的信心，以利于能很好地配合完成檢查和治療。

　　二、              手術中的監測和處理

　　（一）病人體位

　　根據病變的范圍及手術方式選擇合適的體位，理想的病人體位應該是便于手術者的操作、防止意外損傷、適合麻醉師管理和利于維持病人的生理功能，特別是要減輕對呼吸和循環的影響。一般左半肝或左外葉切除術時，病人取平仰臥位；右半肝或右三葉切除時，于病人的右肩部、腰部和臀部各墊一沙袋，使身體向左傾斜30°，右上肢固定于頭架上。

　　（二）麻醉的建立和生命體征的維持

　　氣管內麻醉適用于各類中等以上手術，特別是危重病人及臟器功能不全的病人。麻醉師應根據病情及手術方案確定麻醉的方式。生命體征的監測是保證手術病人安全最基本的措施，主要內容包括循環功能和呼吸功能兩方面。在手術期間，這項工作由麻醉醫師全面負責，手術醫師則應及時提供手術野的情況。

　　（三）手術意外的預防和處理

　　手術期間發生意外的現象時有發生，各種意外大致可以分為三類：

　　1.    與原發病或并存疾病有關的意外：許多嚴重病癥本身就有發生各種意外的病理基礎，手術過程中發生意外的可能性很大。手術醫師應權衡利弊，嚴格掌握手術適應證。除非手術是挽救其生命的唯一措施（如致命性大出血的手術止血），否則都應該是在調整或盡量控制嚴重病癥之后再行手術，以減少意外的發生。

　　2.    與麻醉過程有關的意外：掌握足夠的專業知識和技能可能避免各種麻醉意外的發生，應做到一旦發生意外就能及時發現，并作積極的處理，使其不良后果減到最低程度。

　　3.    與手術操作有關的意外：生命垂危的病人在受到手術操作的刺激后可能引起心血管系統的強烈反應，甚至導致心臟驟停。此外，手術野的大出血則是各類手術都會遇到的嚴重問題。從病因角度，手術野大出血的主要原因是與病人的病情有關，由于外科醫師的操作失誤所致的僅占少數。肝硬化晚期病人有嚴重凝血機制障礙，很容易發生手術野大出血。這種出血往往都是大面積的創面滲血，而不是某一血管破損所致的局灶性出血，臨床處理非常棘手。對于大面積滲血的局部處理。較多的是采用紗布填塞止血法（可輔以止血紗布、凝血膠等），可以止血或使出血的速度減緩。同時再加強全身用藥，包括止血劑和輸注血小板或含凝血因子的血制品（新鮮血、凍干血漿）等。如果因出血已經導致血容量銳減和血壓降低，則應先積極補充血容量，然后再作止血處理，否則會有發生低血容量性休克的危險。

　　三、              手術后的監測和處理

　　(一)  生命體征及主要器官功能的監測

　　最基本的生命體征的監測項目是指神志、體溫、血壓、心率和心律、呼吸率和尿量等。監測過程中如果發現異常，應增加觀察密度和延長觀察時間，直至生命體征恢復正常，必要時可用床旁心電血壓監護儀和經皮氧飽和度測定儀輔助作心肺功能的連續監測。生命體征更廣義的監測指標可以涵蓋對各主要臟器功能的監測內容，這些項目多數是針對危重病人，所以常在ICU內完成，包括中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）和心搏出量（CO）、呼吸功能監測、腎功能的監測、體液平衡的監測等。

　　(二)  術后止痛

　　術后24-48小時內創口的疼痛最為明顯，以后逐漸減輕。為減輕病人的痛苦，可采用一些止痛措施包括：鎮痛藥止痛，如嗎啡、哌替啶等；神經阻滯用長效局麻藥作局部浸潤、痛點或靶區封閉、肢體套式封閉、腎周圍及骶前封閉等；鎮痛泵止痛。

　　(三)  飲食和靜脈輸液

　　各種麻醉藥物的延續作用將一直到術后約6小時才完全消失，因此在此期間不宜進食或飲水，以免嗆咳、嘔吐及誤吸。神志清醒、麻醉藥物作用消退后，則可酌情給予半流質飲食或正常飲食。腹部手術對消化道的動力影響不小，術后可能有胃動力障礙，過早進食也會引起嘔吐。一般是在術后2-3天可逐步開始進食。凡術后尚不能立即進食的病人均應給予靜脈輸液，如果術后不能進食超過7天，都應給予全腸外營養（TPN），全面補充機體所需的各種營養物質，以免發生營養不良。

　　(四)  各種導管和引流物的處理

　　不少病人在術后常留置某些導管或引流物，包括導尿管、胃腸減壓管（如鼻胃管）、腹腔引流物、各種造口管和中心靜脈導管等，作為觀察病情或實施治療的途徑。腹腔手術后放置的引流物有幾種不同的類型，根據不同情況選用：對估計引流量不多的手術野一般采用煙卷引流或乳膠管引流，2-3天拔除；若引流量大或持續時間較長，則常采用雙套管負壓吸引引流。各種造口管，如膽總管T形引流管等，可使腔內減壓并得到引流，也可經管輸注液體；術后應將造口管妥為固定，保持管道通暢，定時更換敷料、保護造口管周圍皮膚；對于造口管的引流物，應觀察并記錄其色澤和量。

　　(五)  創口的處理

　　無菌手術創口一般只需在術后第3天作1次清潔換藥。對有引流的創口則每天要換藥，若覆蓋的敷料被滲液浸透，則應隨時更換。創口感染是術后常見并發癥，應每天檢查創口情況，局部是否有紅腫、壓痛等，及時發現并引流創口下的積液及膿液。

　　(六)  給氧和祛痰

　　術后應根據病人的清醒程度、自主呼吸狀態及血氧飽和度測定等作針對性處理。如果基本情況比較穩定，可給予鼻導管給氧（4L/min）。若發現病人有缺氧或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），應立即將病人轉入ICU，采用積極的呼吸支持措施，包括呼吸機輔助通氣。為預防術后肺部感染、肺不張等并發癥，術前應對病人作好解釋和培訓，使病人術后能主動做好咳痰動作。為便于排痰，可靜脈用痰液稀釋劑（如沐舒坦）及超聲霧化吸入（抗生素+糜蛋白酶）。

　　(七)  抗生素的應用與營養支持

　　對術后無法正常進食超過l周者，也應給予營養支持，以保證傷口的愈合和器官功能的恢復。重度營養不良的患者，術后合并嚴重感染并發癥的發生率極高，死亡率也顯著增加。慢性肝功能衰竭病人營養治療的目的有：供給充足的熱量和蛋白合成所必需的氮，使氨基酸代謝正常化，糾正電解質和酸堿紊亂，以及預防肝性腦病。未發生過肝性腦病者，用鼓勵病人增加正常進食的簡單方法就可達到目的，可口服由糖聚合物、中鏈甘油三酯和蛋白二肽組成的半要素制劑。但病人有嚴重腦病和精神障礙時，則要改變治療方案，在飲食中適當地調整某些氨基酸成分，有助于糾正氨基酸代謝紊亂和減輕肝性腦病。最近的研究也證實，讓終末期肝衰病人口服含有明顯減少的芳香族氨基酸和豐富的支鏈氨基酸的制劑，可使氨基酸的代謝明顯趨于正常，神經、精神癥狀也會有明顯改善。鑒于肝性腦病患者經口攝入嚴重不足，因而常通過細軟的硅膠管，經腸道管飼。如果患者不能很好耐受經腸道管飼，可用腸外途徑。

　　四、              手術后危重情況和常見并發癥的預防和處理

　　(一)  腹腔內出血

　　術中或術后出血是肝切除術的最常見且嚴重的并發癥，也是肝切除術死亡的主要原因之一。術中大出血往往由于不熟悉肝內解剖或在手術操作中損傷大血管造成。術后出血原因很多，常見的有術中止血不徹底；術中血管斷端呈痙攣狀態，術后血管擴張出血；血管結扎線脫落；肝切面部分肝組織壞死，繼發感染；引流不暢，創面積液感染；病人存在出血傾向，凝血功能障礙。最容易發生出血的部位有：肝短靜脈和右腎上腺靜脈，切斷的肝周圍韌帶處，肝裸區的后腹壁粗糙面和肝切面。

　　術后出血可有多種表現。原已放置引流管的手術，可表現為引流出大量新鮮血液（超過100ml/h）。腹部手術未留置引流的病人，術后的出血較難顯現，必要時需作腹腔穿刺以明確診斷。嚴重的術后大出血都會有低血容量性休克的表現，可有面色蒼白、出汗、脈搏細速。由于血容量減少，每小時尿量不足25ml，CVP低于5cmH2O。嚴重時則有血壓下降等明顯的休克表現。

　　對術后出血的治療視出血量而定。術后少量出血，可在有效止血藥使用的前提下密切觀察，可靜脈用止血劑，同時補充血容量，多能通過保守治療止血。術后大量出血，應立即進行手術止血，妥善處理出血點，有困難時可用紗布填塞止血，同時加強抗休克、抗感染等治療。有時也可酌情采用選擇性動脈造影，既可對出血點定位，還可作血管栓塞治療以止血。對肝臟手術的出血，應重視預防，措施包括：術前嚴格掌握手術指征和手術時機，積極改善病人的凝血功能；避免術中大出血，減少庫血用量，維持凝血功能；術中手術操作認真細致，血管結扎牢靠、止血徹底，認真對待滲血創面，耐心結扎或縫扎出血點，局部還可用止血紗布或生物膠等覆蓋。對于創面大或止血效果欠佳的手術野應局部安置引流管，保證引流通暢，以便術后觀察。

　　(二)  肝衰竭

　　肝衰竭也是導致術后死亡的重要原因。肝切除術后的肝功能損害與肝臟病變、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及手術中出血量等因素密切相關。嚴格掌握手術指征、術前做好充分準備，合理掌握肝切除量，術前術后積極的保肝治療可起到預防作用。術后出現肝功能不全甚為常見，多能經保肝、支持等治療逐漸好轉，一旦出現肝衰竭則預后極差。

　　(三)  膽漏和腹腔內感染

　　常見為肝切面膽管漏扎或結扎線脫落，或肝臟局部組織壞死脫落所引起。多見為漏出膽汁積聚于膈下或肝下間隙，引起脈快、高熱乃至呼吸窘迫等。少數可擴散至全腹引起彌漫性膽汁性腹膜炎。預防要點是盡量減少手術引起局部肝組織缺血壞死的機會；保證斷端膽管的結扎可靠；關腹前檢查肝切面是否有膽汁漏；手術區域常規用雙套管持續負壓吸引并保持引流通暢。膽漏的治療主要在于引流通暢，如雙套管能有效引流，可在保持引流通暢的情況下輔以生長抑素、抗感染等治療；如雙套管不能有效引流，可在B超引導下經皮置管引流，必要時可在內鏡下置鼻膽管引流，以降低膽道壓力。經上述保守治療一般能在3-7天內愈合。少數病人如肝內、外有較大膽管損傷需擇期手術修復。術后腹腔感染多因引流不暢、積液殘留感染所致，術后一旦出現持續高熱、頑固性呃逆、白細胞升高等，應做B超檢查。B超引導下經皮置管引流，配合抗生素的應用等，可有效治療腹腔內局限性感染。

　　(四)  胸腔積液

　　原因為膈下積液引流不暢；膈頂部、后腹膜和肝裸區存在創面；肝功能不全導致低蛋白血癥；肝周圍的廣泛分離導致淋巴管損傷，引起淋巴引流不暢等。胸腔積液量少時，可不必特殊處理，一般可自行吸收。如量多且伴有呼吸困難、胸痛、發熱，可在B超引導下行胸腔穿刺抽液。

　　(五)  切口感染和切口裂開

　　常見原因為合并膽道感染或合并胃腸道手術病人，肝功能、全身狀況差，合并糖尿病，大量腹水或腹水經切口漏出者。無菌技術不嚴格、手術操作粗暴以致組織受損，以及止血不善引起皮下積血等，則更容易引起傷口感染。傷口裂開常發生在腹部手術后，一般是指傷口的全層裂開。組織縫合時層次對合不佳或選用的縫線不夠牢固等也容易發生術后傷口裂開。但導致腹部傷口裂開的直接原因往往是術后的腹內壓突然增高。嘔吐、呃逆或噴嚏等動作使腹內壓力明顯增高，病人突感腹部一陣疼痛，傷口隨即裂開。

　　針對上述引起傷口感染和傷口裂開的原因，在圍手術期應做好全面的預防工作，包括糾正病人的營養狀態、控制糖尿病、術前相當長的時間內停用皮質激素、控制支氣管炎等。污染手術和重大手術（如肝移植術）均應預防性應用抗生素。嚴格無菌操作，手術操作細致、輕柔，減少組織損傷可明顯減少術后傷口感染和傷口裂開的發生率。腹壁皮下脂肪層很厚的病人在皮下放置簡便的引流裝置，可減少皮下積血和積液，有預防傷口感染和傷口裂開的作用。選用合適的縫線，注意組織的對合。對估計會有傷口愈合不良的病人應加用張力縫線。術后要加強護理，給予祛痰措施，咳嗽時要保護腹部傷口，加強保肝、利尿及全身支持療法等措施，可預防切口感染和切口裂開。

　　對已發生的傷口感染應予及時引流，并清除感染區內的異物。如不吸收的縫線和壞死組織等。定時給予換藥，清除膿液和膿苔，使傷口逐步二期愈合。對傷口裂開的病人，如廣范切口裂開，應立即清創并做減張縫合，術后輔以白蛋白、血漿等支持治療，可促進切口愈合。如果傷口的皮膚愈合良好，但腹膜和（或）肌層裂開，則不必立即手術，病人將會發生切口疝，可在術后3-6個月在作切口疝修補術。

　　(六)  殘留癌灶

　　部分肝內微小病灶經影像學檢查或術中探查都不能發現，致使肝切除后的復發率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術后采用TACE是理想的選擇，因為除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留，應及時作出補救措施。此外，術后病例應作肝炎病毒載量（HBV DNA/HCV RNA）檢查；如有指征，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發的可能。

　　姑息性肝切除術后應加強抗腫瘤治療，包括殘余腫瘤的超聲介入如無水酒精注射、放射介入治療、腹腔內化療藥物灌注等，以盡可能延緩殘余腫瘤的侵襲性生長擴散。

　　(七)  其他

　　肝動脈結扎術后的處理與肝切除術基本相同，但尤應注意：①持續吸氧，胃腸減壓等提高門靜脈血供和氧供；②術后高熱多見，應注意對癥處理，并及時發現肝膿腫等并發癥；③定期療效評價，多普勒超聲檢查腫瘤血供有無減少，腫瘤有無縮小或壞死；AFP是否下降或轉陰。肝動脈結扎術后再配合超聲介入等治療可提高療效，部分術后腫瘤縮小的病人應不失時機地選擇二期手術切除。

　　術中冷凍或熱凝治療可能出現的并發癥有腹內早期或滯后性出血、膽道損傷、右胸腔積液和肺不張、肝膿腫、鄰近器官損傷和肝功能不全等；個別病人會有DIC、肝腎衰竭和ARDS等嚴重并發癥。

　　（毛一雷，趙海濤）

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