- 問
- 重癥雙肺肺炎，目前RICU氣管插管，查不出致病菌
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2012-07-13 16:20 瀏覽7830次
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病情描述：
2012年8月1日發燒，輸液2天無好轉，8月3日住院鄭州市人民醫院呼吸內科。 入院時發燒38.5，咳嗽，有白痰，胸痛。 （既往史，一年前發現蛋白尿，診斷為膜性腎病1期，于2012年5月開始服用甲潑尼龍片初始劑量48MG/天，每半個月減4MG，入院時口服36MG/天。另外服用他克莫司膠囊早2.5MG,晚2MG/天，辛伐他丁片40MG/天，厄貝沙坦0.15G/天，雙嘧達莫片25MG，每天三次） 8月17日早進入呼吸科RICU，8月19日氣管插管，雙肺嚴重感染，氣管鏡查出有嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷白菌，病人對磺胺可能過敏（記不起來是否過敏了）但據說都不是最開始的致病菌，病發半月，雙肺片已經由最開始的紋理增粗，可見斑點狀高密度影變為現在的雙肺透明度降低，(接近白肺）。現在病人氣管插管，吸90%的氧才能維持氧飽和在90上下。，8月17日早上進入RICU 8月17日 白細胞17.24，中性細胞數15.11，嗜酸性粒細胞1.03。乳酸脫氫酶793，乳酸脫氫酶同工酶（LD1）147，HBDH554.葡萄糖8.32 （痰涂片）鏡下可見上皮細胞分化良好，個別中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，未發現惡性腫瘤細胞，未查見肺孢子菌：六胺銀，PAS。 8月18日血氣分析PCO2為29，PO2為74，PCO2C為28.5，碳酸氫根為19.9，堿剩余為4，氧飽和為96，吸氧純度99% 痰液未查到真菌孢子及菌絲，查到革蘭氏陰性桿菌，革蘭氏陽性球菌。 8月19日（氣管插管了） 血氣分析PH為7.284，PCO2為,34.4，PO2為54，PCO2C為34.4，碳酸氫根為16.3，堿剩余為10，氧飽和為84，吸氧純度99%，乳酸4.7 插管前血氣分析PH為7.333，PCO2為,31.6，PO2為31，PCO2C為31.3，碳酸氫根為16.8，堿剩余為9，氧飽和為56，吸氧純度99%，插管后稍有好轉。 8月20日，DR胸部正位片：兩肺透亮度減低，兩肺野彌漫斑片狀高密度影，邊緣模糊，與2012年8月17日片子相比較病灶明顯增多。余肺野未見明確實質性病變，心影不大，兩側肋膈角銳利。結論:雙肺感染（性質待定） 8月23日 （痰）鏡見鱗狀上皮細胞，炎細胞（中性粒細胞及淋巴細胞）并可見吞噬細胞，未發現惡性腫瘤細胞，未查到肺孢子菌。 8月24日 氣管鏡 培養檢出嗜麥芽窄食單胞菌，G桿菌【pma】(優勢菌)，菌落計數1*10^6cfu/ml (痰)上皮細胞分化尚可，纖維素樣炎性滲出物質內可見淋巴細胞灶狀浸潤，未發現癌細胞，未找見肺孢子菌，特染：PAS,六胺銀 8月25日，降鈣素原0.949.鐵蛋白598.7. 8月26日血氣分析PH 7.461，PCO2為,39.2，PO2為42碳酸氫根為28，堿剩余為4，氧飽和為80，吸氧純度95%，乳酸2.72 糞便涂片 球桿比9:1，未查到真菌孢子及菌絲 痰液涂片 未查到抗酸桿菌，查到革蘭氏陰性桿菌，未查到真菌孢子及菌絲 8月27日 白細胞12.83 （刷片）鏡見支氣管粘膜上皮細胞，少許炎細胞，基底細胞增生，未見癌細胞，未找見肺孢子菌。 8月28日血氣分析PCO2為48.1，PO2為66，PCO2C為48.5，碳酸氫根為32.5，堿剩余為8，氧飽和為93，吸氧純度99%，乳酸3.29 D二聚體13900（凝血7項其他6項正常） 乳酸脫氫酶1000，乳酸脫氫酶同工酶（LD1）119，HBDH866，C反應蛋白129. 8月29日. 血氣分析PCO2為49.2，PO2為55，PCO2C為50.9，碳酸氫根為30.9，堿剩余為6，氧飽和為88，吸氧純度85%，乳酸3.64 8月30日 白細胞12.36，中性細胞數11.42，血紅蛋白88. 腦利鈉肽54.6，肌鈣蛋白0.10，降鈣素原0.497，谷丙轉氨酶118，谷草轉氨酶100，乳酸脫氫酶979，乳酸脫氫酶同工酶（LD1）125，HBDH872，碳酸氫根36.72. 以下為用藥： 8月17日： 泰能，肝素鈉，胰島素，甲潑尼龍，厄貝沙坦，更昔洛韋，卡泊芬凈，古密欣等 8月20日 泰能，力蒙欣，卡泊芬凈，奧美拉唑，克林霉素，萬脈舒，海博坦，甲潑尼龍，厄貝沙坦。 8月21日 人血白蛋白，厄貝沙坦，卡泊芬凈，奧美拉唑，特治星，更昔洛韋，克林霉素，海博坦，咪達唑侖，肝素鈉，呋塞米，青霉素（80萬單位*50支） 其間用了5天丙球，第一天8瓶，后四天6瓶（蓉生靜丙和晉康兩個牌子），另打了三針胸腺肽（日達仙） 8月29日 硝苯地平，蒙脫石散，肝素鈉，胰島素，碳酸氫鈉，左旋氨氯地平，力蒙欣，甲潑尼龍，厄貝沙坦，人血白蛋白，奧美拉唑，枯草桿菌二聯活菌膠囊，卡泊芬凈，多潘立酮，特治星，更昔洛韋，利奈唑胺，萬脈舒，克林霉素，海博坦。 8月30日 雙歧桿菌三聯活菌片，肝素鈉，咪達唑侖，呋塞米，胰島素，氯化鉀片，碳酸氫鈉，左旋氨氯地平，甲潑尼龍，厄貝沙坦，奧美拉唑，卡泊芬凈，枯草桿菌二聯活菌膠囊，利奈唑胺，萬脈舒，克林霉素，舒普深，海博坦。，有沒有更好的治療方案，另外我媽對磺胺可能過敏（記不太清楚了），如果過敏的話是不是可以做脫敏療法呢？ 另外，還有什么病菌可查，氣管鏡做了2次了。身體狀況也不能做肺穿刺，還有什么能查的呢~急急急！謝謝
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因不能面診，醫生的建議僅供參考
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問題分析：免疫功能抑制后所引起的機會性感染，為混合菌群包括真菌、病毒，一般都會合并卡肺，嗜麥芽窄食單胞菌和卡肺都首選復方磺胺，為重癥肺炎，細菌感染為主，I型呼吸衰竭，死亡率極高，除復方磺胺外，其它抗生素已用至最強，有必要冒險試用復方磺胺，。
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