他汀類藥物因被視為安全、有效的降脂藥物，成為各國心血管病防治指南中推薦的治療藥物。但任何藥物在獲益的同時都會有潛在的不良反應，并且可能隨藥物劑量的增加而增加。由于已有的多數(shù)臨床試驗是在經(jīng)過嚴格篩選的65歲以下心血管病高危患者中完成的，因此在臨床實踐中使用該藥強化降脂對普通人群的影響、老年人群是否能同樣獲益，以及長期治療的安全性等問題，成為日前在美國芝加哥舉行的“美國心臟協(xié)會(AHA)2006年科學會議”上關注的一個新興熱點。記者就此采訪了參加該會的北京大學附屬第一醫(yī)院劉梅林教授。

　　老年患者盲目降脂存在風險

　　劉梅林表示，最近公布的一些關于老年人降脂的臨床研究結果顯示，老年人使用他汀類藥物強化降脂“風險與利益并存”，因此應慎重。她列舉了一些近年來的相關臨床研究結果：如納入5804例70~82歲有冠脈疾病或危險因素的老年心血管病患者的PROSPER研究，經(jīng)過平均3.2年普伐他汀40毫克/天的治療，冠心病所致死亡和心肌梗死的絕對風險降低，但未能降低總死亡率；新發(fā)癌癥總數(shù)增加，癌癥所致死亡亦有增加趨勢。因此，在未得到更多臨床證據(jù)之前，不應將其常規(guī)用于腫瘤老年高危人群或老年腫瘤患者的強化降脂治療。MIRACL研究證實，阿托伐他汀80毫克/天可減少急性心肌梗死患者的復合心血管事件，但無65歲以上老年人群的分析結果。PROVE-IT研究經(jīng)過兩年的隨訪證實，阿托伐他汀80毫克/天較普伐他汀40毫克/天使復合心血管終點事件減少16%，但對65歲以上老年人群的亞組分析未觀察到類似結果。A-to-Z研究對急性冠脈綜合征(ACS)患者24個月的隨訪結果表明，大劑量他汀類藥物強化治療( 辛伐他汀80毫克/天)與中等劑量延遲降脂治療比較，雖然有效降低了低密度脂蛋白(LDL-C)含量14毫克/分升，主要終點的危險也呈下降趨勢，但未達顯著性差異；而肝酶升高和肌病的發(fā)生率卻明顯增加。IDEAL研究對80歲以下心肌梗死患者服用常規(guī)劑量辛伐他汀20毫克/天或大劑量阿托伐他汀80毫克/天進行了對比研究，結果顯示，阿托伐他汀未能顯著性地減少主要終點事件、冠心病死亡；雖然大劑量阿托伐他汀未顯著性地增加肌病的發(fā)生率，但仍出現(xiàn)了較多的不良事件，如轉氨酶升高的發(fā)生率為1.0%，而常規(guī)劑量的辛伐他汀僅為0.1%。TNT研究顯示，分別隨機給予高膽固醇穩(wěn)定性冠心病患者(35~75歲)阿托伐他汀10毫克/天、80毫克/天治療，平均4.9年，大劑量組較小劑量組的LD L-C進一步下降34毫克/分升，主要終點心血管事件減少22%；但肝酶異常、相關不良反應及停藥率顯著增加。此外，目前國際醫(yī)學界尚無80歲以上高齡老年人使用他汀類藥物的隨機大規(guī)模臨床試驗結果，也缺乏老年人群用其進行降脂治療的冠心病一級預防的臨床試驗證據(jù)，有關他汀類藥物對老年人認知功能、心功能、免疫功能的影響亦缺乏大規(guī)模隨機、對照臨床研究。

　　她指出，有學者對這些臨床試驗所做的一項統(tǒng)計結果表明，他汀類藥物的劑量每增加1倍，僅使LDL-C含量進一步下降5%~6%，而相應的肝毒性和肌肉毒性發(fā)生率卻與劑量呈正相關。

　　老年患者應個體化調(diào)脂治療

　　那么對老年患者，應該怎樣降脂呢？劉梅林認為，這時不宜提倡強化降脂，而應該進行個體化調(diào)脂治療，即使是高危患者也不宜強化降脂。最新資料顯示，對比年輕患者，65歲以上的老年患者甘油三酯(TC)、膽固醇(TG)水平下降，高密度脂蛋白(HDL-C)水平穩(wěn)定但抗氧化活性降低。服用相同劑量的他汀類藥物，老年患者比年輕患者血脂水平要多降低3%~5％，只需要年輕患者一半的劑量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多臟器功能減退、心血管危險因素并存，尤其對80歲以上的瘦弱老年女性患者更應細加評估，否則更易發(fā)生嚴重不良反應。

　　她指出，由于所有他汀類藥物均可能引起肌病、橫紋肌溶解，因此在強調(diào)降脂治療使患者獲益的同時，應關注其引起的不利影響。他汀類藥物引起肌病的常見癥狀是非特異性肌肉或關節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶(CK)升高；嚴重肌炎(肌肉痛、觸痛或無力，伴CK水平高于正常水平10倍)罕見，如不停止治療，可導致橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿和急性腎壞死。老年(尤其是大于80歲的女性)、體型瘦小、虛弱、合并慢性腎功能不全(尤其因糖尿病引起的)及圍手術期患者發(fā)生肌病的危險較高，應慎用他汀類藥物并嚴格掌握適應證。部分老年患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時也會出現(xiàn)不良反應，導致生活質(zhì)量下降，并可能增加跌倒所致的創(chuàng)傷。因此，應充分評估老年降脂治療的風險與獲益比，以達到更好的療效。

　　她總結說，大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，降脂治療可顯著性地降低心血管疾病所致的死亡和相關事件；強化他汀類藥物降脂治療能有效減少ACS及冠心病高危患者的心血管事件，可安全有效地用于大部分65歲以下人群。醫(yī)生應根據(jù)患者心血管病的危險分層及個體特點合理選擇降脂藥物，鑒于老年群體的特殊性，應在充分考慮降脂治療的利弊及患者的整體狀況與聯(lián)用藥情況后，積極穩(wěn)妥地選擇合理的降脂藥物。