據臨床報告，50%以上的截肢病人術后伴有幻肢痛(phantom limb pain)。［1，2］然而，至今尚無緩解幻肢痛的有效手段。近幾年基礎醫學和臨床醫學研究初步顯示，幻肢痛與“大腦皮質功能重組”(cortical reorganization)之間有著密切關系，［3～8］　為臨床緩解幻肢痛提供了新的思路。

　　1　截肢與大腦皮質功能重組

　　過去人們一直認為哺乳動物成年后其大腦皮質的形態結構和功能分區是相對穩定不變的。而新近的研究結果對此又有了新的認識。當切斷成年猴正中神經9個月后，大腦皮質軀體感覺區(primary somaosensory area SI)內原來感受正中神經傳入的部位轉變成感受與切斷神經支配的皮質相鄰的皮膚傳入信號，并提示成年猴大腦皮質的分區并非絕對不變。換言之，成年后軀體傳入系統很可能具有相當程度的功能重組能力。另一報告顯示［9，10］一個C2至T4段脊神經后根切斷12年的猴子，發現與損傷同側大腦皮質相比，損傷對側大腦皮質軀體感覺區內面部與手代表區的分界線(face-hand border)向正中線移行10～14cm。去除外周感覺傳入后大腦皮質可能出現功能重組，這已在動物實驗得到充分肯定。［11，12］　此外，應用非介入性磁共振成像技術(non-invasive magnetic resonance imageing)，在人體揭示了截肢后大腦皮質功能重組現象。成年人截肢后其對側大腦皮質軀體感覺區內面部代表區擴大，并向中線方向伸入到被截掉的手的代表區。利用技術，截肢類似的大腦皮質功能重組現象相繼被驗證。［4～6，10，11］因此人類成年以后截肢仍可以導致相當程度的大腦皮質功能重組。那么功能重組的大腦皮質有什么生理意義呢?聯系到截肢后常常出現的幻肢痛現象，大腦皮質功能重組是否與形成幻肢痛有關?

　　2　大腦皮質功能重組與幻肢痛

　　新近研究顯示截肢后的大腦皮質功能重組很可能是產生幻肢痛的中樞機制之一。［5，6］截肢后伴有幻肢痛者，大腦皮質出現明顯的功能重組現象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，無明顯的皮質功能重組現象。大腦皮質功能重組的程度與幻肢痛的程度有關，而與無痛性幻肢感(non-painful phantom limb)之間無明顯關系。［5］若給上肢截肢后伴有幻肢痛者應用臂叢麻醉，麻醉后幻肢痛明顯緩解者，出現功能重組后的面與手感覺代表區的分界線(向中線有過移位)，在疼痛緩解期會向外側移位，即有退回至功能重組前所在位置的趨勢。而麻醉后幻肢痛不緩解者和無痛性幻肢感者，麻醉前后其面與手代表區的分界線無明顯移位現象。這項研究進一步說明，截肢后的大腦皮質功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關系。

　　應用正電子斷層成像技術(pisitron emission tomography,PET),正常人痛刺激所誘發的神經活動出現在扣帶回前部(anterior cingulate cortex)，而軀體感覺代表區皮質活動則沒有明顯改變。提示，正常成人大腦皮層的痛覺感受區與慢性痛者(包括幻肢痛)的痛覺感受區可能不同。

　　3　幻肢痛的體表觸發區

　　截肢后刺激體表某些區域可能誘發幻肢感，這些區域稱之為“觸發區”(trigger zones)。一側上肢高位截肢并伴有幻肢感者在雙側面部、頸部、上胸部和上背部可發現多組觸發區。若予觸發區加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明顯的人，能引起幻肢痛的觸發區的數目就越多，同時大腦皮層功能重組的程度也越大。［3，5］　在這組上肢截肢的研究對象上，腰部、下腹部及雙下肢均未發現觸發區存在。觸發區的大小可隨時間推移而改變，但始終與幻肢間有明確的對應關系。

　　4　幻肢痛的神經機理

　　導致大腦皮質發生功能重組的具體過程是多方面的，可能存在于外周和中樞神經系統的不同水平。

　　幻肢痛者，臂叢麻醉后有皮質功能重組程度變小的現象，提示外周傳入信號在大腦皮質功能重組過程中的重要性。［6］慢性腰背痛者大腦皮質軀體感覺區也發生功能重組。［13］說明外周傷害性刺激傳入可能是引起大腦皮質功能重組的主要原因之一。

　　截肢后不同時間幻肢痛的形成機制可能不同。術后早期，來自受損神經的傷害性刺激傳入和“重現”(unmasking)，某些正常存在的“神經纖維聯系”的功能，對形成早期出現的幻肢痛和觸發區現象可能有關。此后，中樞不同水平相繼出現的可塑性改變和持續來自受損神經以及來自體表觸發區的傷害性刺激，可能進一步促進大腦皮層的功能重組過程。當大腦皮層的功能重組達到一定的程度后，即可能形成長時間出現的幻肢痛和體表觸發區現象。

　　5　幻肢痛臨床護理的新動向

　　綜上所述，截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中樞神經系統的可塑性改變，尤其是大腦皮質軀體感覺區的功能重組，外周的感覺傳入則構成影響皮質功能重組的主要因素。這些研究結果對幻肢痛的臨床護理工作具有一定的指導意義。

　　5.1　幻肢痛者的心理和臨床表現

　　截肢后初期，患者從心理上難以接受業已存在的事實，無法擺脫傷肢所帶來的心理上的創傷。截肢使患者喪失了完整的自我，與常人有異，就基本人而言，可以造成生活和工作的不便，時常需人照顧和關心，會對周圍人帶來不便。就日益競爭激烈的社會而言，存在著將失去工作的危機，也就是會使患者喪失賴以生存的社會。肢體殘廢人往往處于眾人囑目之中，可能被世人投以怪異的眼光，給患者帶來精神上的壓力和痛苦。這也使患者會經常回憶以前的美好情景，完整的四肢給其帶來的歡樂，因此，截肢后短時期難以使患者改變原有的思維和動作習慣。一個下肢截肢的患者，經裝假肢后總感殘肢痛，其原因在于患者無法接受的事實，便覺著傷肢猶存。因此，心理上的障礙與幻肢痛密切相關。

　　5.2　心理護理

　　患者往往認為幻肢痛的痛因在殘肢上，而期待局部措施來緩解，其實根本原因是中樞神經系統，殘肢的局部處理如服鎮痛劑實際上是一種無法達到最終有效的止痛效果。要使患者改變幻肢痛的認識，首先要使患者接受截肢的事實，既看到傷肢造成的危害和痛楚，也應認識到截肢可以保全生命。從心理上給予安慰，生活上給予關心和幫助，結合患者的興趣，引導其轉移注意力，如進行體育活動、娛樂和學習等來解除精神上的壓力，加強肢體的訓練是轉移注意力的有效辦法。通過訓練，使患者改變既往的運動習慣，重新適應生活和工作，走向社會。實驗證明，當某個(某些)中樞興奮時對其它中樞(保護痛覺中樞)具有抑制作用，使患者能夠忘卻既往痛苦的記憶。

　　5.3　殘肢局部護理

　　鑒于殘肢局部傷害性傳入可能促進皮質功能重組和幻肢痛的形成，［5，6］以及非傷害性刺激可誘發幻肢痛等現象。我們建議應盡可能減少對殘端的各類刺激。臨床實際工作中常常有這樣的情況，患者用局部撫摸和按摩、熱療等方法來暫時緩解幻肢痛的程度，實際上收效甚微。而本綜述的資料提示，減少殘端局部各類刺激傳入(特別術后早期)，更有利于控制幻肢痛的程度。同時應該指出，常用的鎮痛劑并不能減少傷害性刺激從外周傳入中樞，要提醒患者減少局部按摩是可行途徑之一，這一措施本身就是幫助患者分散注意力的一個有效方法。

　　5.4　尚需在實踐中探討的問題

　　幻肢痛患者面部、頸部、上胸部以及殘肢的觸發區現象是一個很值得深入探討的問題。目前看來，減少觸發區內的痛刺激對減輕幻肢痛很有益。然而，能否通過施予體表某些觸發區，以某種性質的刺激來影響截肢后大腦皮質功能重組的過程，進而達到控制幻肢痛程度的目的，仍待進一步研究。