一、評估

　　采用交談、觀察、身體檢查及查閱病歷記錄、診斷報告等方式，收集有關急性、慢性。

　　危重病人健康狀況的主、客觀資料。

　　1. 表現為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態或智能障礙、情感淡漠，以及興奮不合作的病人;或軀體情況處于危重狀態的病人。重點采用觀察和身體檢查方法，輔以和家屬詢問，但一定要查閱病歷及有關檢驗報告記錄。A 病人外貌、人衛生及生活自理情況;B 病人體位及步態;C意識清晰程度或處于意識障礙的哪一階段;D 病人感覺和知覺情況，以及有無錯覺、幻覺等;E 皮膚顏色、彈性，存在或潛在的破潰情況;F 呼吸速率、脈搏速率、血壓情況;H 瞳孔反應、抓握力量;I 舌頭是否居中，有無咬傷，有無作嘔反射或嘔吐;J 既往飲食習慣及目前進食情況;K 有無尿潴留，腸鳴音減弱或腹脹及大小便排泄情況;L 肌張力、關節活動度，活動增加或減少及有無異常行為表現;M 語言、非語言理解和表達能力，是否具有與人交往溝通能力;N 記憶、分析、判斷及計算能力，有無妄想等;目有無情緒抑郁或焦慮等;O 人格改變表現;P 藥物副作用表現。

　　2.慢性腦病綜合征 意識清晰，病情較輕或好轉、恢復期且合作的病人，除在第(一)中所述內容之外，還可與病人交談，從病人主訴中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面健康情況。

　　二、診斷、計劃、實施、評價

　　(一)有受傷的危險

　　1.危險因素 ①病理生理方面的有，病人處于意識障礙狀態;嚴重的智能障礙狀態;癲癇發作狀態;幻覺、妄想及興奮不安;肢體活動或軀體移動障礙等。②成熟度方面，如老年期病人與感覺減退、運動退化有關。③情境方面，不熟悉的環境、生活方式的改變;提供照顧的物理環境不合適、照顧者沒有經驗等。

　　2.預期目標 病人能夠減少或不發生外傷的危險;表現在照顧者看護或協助下很少有外傷發生。

　　3.護理措施 ①評估病人可能受傷的危險因素。②減少或防止危險因素發生：為意識障礙、智能障礙和癲癇發作病人特別是較重者安排專人護理，或指導協助照顧者做好病人的安全護理。因幻覺、妄想而興奮不安的病人除按興奮病人護理常規護理病人之外，還應針對病人具體情況制定護理計劃。做好肢體活動障礙、軀體移動障礙病人的生活護理，及時協助其進行必要的或病人所需的活動。注意使病人遠離或隔離開有暴力行為可能的其他病人方及時改建環境中有危險因素的設備。③健康教育和指導預防病人外傷的發生：告訴慢性腦病綜合征或病情較輕的病人，避免與興奮病人處于較近的環境中。向病人介紹如何適應老年期肢體功能衰退以及肢體后遺功能障礙，使病人掌握合理的活動程度。幫助病人盡快熟悉環境和適應病后所需的生活方式。④監測病人意識障礙的出現及動態發展情況;監測癲癇病人發作發生或持續狀態時的病情變化;監測病人因智能障礙而產生的判斷、分析能力缺陷情況，特別是中、重度癡呆病人。

　　4.評價 在實施上述護理措施后，病人未能減少或增加外傷時，需再次評估危險因素及修定護理措施。如危險因素仍存在，護理診斷和措施繼續維持。

　　(二)營并失調低于機體需要量

　　1.相關因素①病理生理方面有，一機體攝取營養能力障礙，如腸道吸收障礙;機體攝取食物困難如腦血管意外病人;因咀嚼或吞咽困難、不思飲食、獲取食物困難的病人。②情境方面：缺乏營養知識、不了解食物的營養成分;情緒緊張、心情抑郁而厭食;有偏食習慣或與個人宗教信仰、種族飲食型態有關。③年齡因素如老年人因缺齒、味覺改變或得不到所需食物等。

　　2.預期目標 病人將能從口攝入足夠的營養，或增加攝入營養物的品種和數量;病人表現為在得到治療、護理幫助后，按時獲得食物。

　　3.護理措施 ①評估相關因素：如牙齒疾病、嗅覺或味覺的改變、疲勞、疼痛、痛苦或不愉快的心情等不良刺激;不能獲得足夠營養的各種原因。②盡可能減少或排除發病及誘發因素：喂食吞咽困難病人前，仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射、能否吞咽唾液。備好吸引裝置，病人采取坐姿，從小量食物開始，并在繼續喂食之前檢查病人口腔是否已排空。注意將干的食物浸透使之變軟后再食用。幫助病人進食前使之獲得休息，防止產生不愉快事件。③一般性護理措施：做好進食前后病人口腔衛生;鼓勵病人與其他人共餐，提供愉快、舒適、優美的進餐環境;允許病人選擇個人嗜好食物，幫助代購或準備食物;進食后讓病人坐姿10～15分鐘。對于不能進食或不宜進食的病人，采用鼻飼或其他途徑保證攝入足夠營養。治療處于影響營養攝入的相關疾病。④健康教育和指導：告訴病人及照顧者人體所需營養的品種和數量，在進食和喂食方面的注意事項。讓病人知道發病因素及有關治療處理方法。

　　4.評價 通過護理措施后，病人不能得到足夠營養時，則需再評估相關因素和修定護理措施。

　　(三)吞咽障礙

　　1.相關因素 神經肌肉受損，如沒有惡心反射或降低、與咀嚼有關的肌肉力量減弱。面部麻痹而感知受損、疲乏、意識障礙、抗精神病藥物副作用等。

　　2.預期目標 病人能夠在進食和飲水后，表現為不發生誤吸和噎食的危險。有些病人能敘述進食、吸水時注意事項。

　　3.護理措施 ①評估病人運送液體或固體從口到胃的能力降低情況;評估相關因素。

　�、谌コ�因吞咽障礙發生誤吸的機會。意識障礙、吞咽反射和嘔吐反射減弱的病人，暫不從口進食、飲水。③一般護理措施：監測病人吞咽反射情況;注意防止病人口咽分泌物吸入氣管或支氣管的危險;為剛剛消除吞咽障礙及吞咽障礙較輕的病人喂食時，仍應注意少量慢速進行。④健康教育和指導：告訴病人進食、飲水的注意事項;指導照顧者為病人喂食的操作要

　　領。

　　4.評價 通過上述護理措施，病人進食、飲水后仍發生誤吸、噎食或嗆咳現象時，則應重新評估相關因素，修定護理措施。

　　(四)急性意識障礙

　　1.相關因素： ①結構性因素;腦血管梗塞、顱腦損傷、顱內腫瘤等。②感染性因素：腦炎。③癲癇。④睡眠休息欠佳。⑤情境方面的有來源于環境或人際關系的不良刺激，可引起或加重意識障礙程度。

　　2.預期目標 病人能夠保持良好的意識水平，表現為意識清楚或意識障礙無進一步加重。

　　3.護理措施 ①評估并監測病人意識障礙程度，生命體征以及相關疾病的病情情況。同時報告醫生和記錄。②安全護理措施：增設床檔，降低床的高度;必要時約束病人于床上或限制病人活動范圍，或設專人陪護。③一般護理措施：除昏迷狀態病人外，需向病人介紹環境，且在改變病人居室及房內布局時，或行操作前做詳細解釋，以減輕病人焦慮或恐懼，并爭取病人合作�？墒褂萌諝v、鐘表幫助病人恢復時間定向力;為病人提供他熟悉的相片等物品，幫助病人恢復記憶力。鼓勵病人表達自己的想法和要求。保證病人足夠的休息和睡眠，以利病情恢復防止加重意識障礙程度。其他按昏迷病人護理常規或意識障礙護理常規護理。④病人及家屬健康教育：指導病人及家屬如何預防受傷，做好保護性護理;教給家屬判斷意識障礙的簡單方法及有關的護理技巧;鼓勵家屬表達想法和要求。

　　4.評價 病人意識水平沒有提高或意識障礙程度加重時，需再次評估其相關因素和修定護理措施。并應特別注意監測病人意識水平的動態變化及相關疾病病情。隨時與醫生聯系，同時配合醫生為病人進行檢查、治療和搶救等。

　　5.慢性意識障礙，為不可逆的、長期存在的或表現為進行性的認知受損。其特征是對周圍環境刺激的理解能力下降，思維過程能力減退，而表現記憶力、定向力和行為的紊亂。多見于多發性腦梗塞癡呆癥、腦血管意外、顱腦外傷的病人�？筛鶕�病人具體情況參照急性意識障礙、興奮病人的護理措施等。

　　6.許多意識障礙病人，特別是老年意識障礙病人.其意識障礙水平表現為波動性。當病人接受任何刺激之后，其興奮遞質傳導神經沖動至大腦，因大腦處于興奮狀態.可使病人表現力譫妄狀態。反之，由于保證譫妄病人休息、睡眠及保護性護理.可使病人意識水平提高。譫妄病人的死亡率和嚴生并發癥的可能性較大。要求護理計劃的周密性和可行性極強。

　　7.腦器質性疾病所致精神障礙病人出現意識障礙者居多.且多在急性階段.為急性腦病綜合征主要癥狀之一。尤其是散發性腦炎病人，有報道 90%病人首發癥狀為意識障礙。

　　(五)有自殺的危險

　　1.危險因素①心理方面的：病人處于抑郁狀態時.情緒悲傷、產生輕個觀念：因生病導致生活、社會機能障礙而自我貶低。②情境方面的;因支持系統不足而情感隔離或孤單。特別是家庭成員不能滿足其軀體、精神需要，甚或有虐待暴力存在.病人無安全感或自我生存危機。

　　2.預期目標 病人能夠自訴與其情感狀態有關的感受;確認產生自殺觀念及其行為的后果�；虮憩F為接受護理人員或照顧者的護理幫助與支持。家庭成員能夠正確評價病人所需幫助并給予關心和支持。

　　3.護理措施 ①評估病人有無自殺觀念，以及自殺觀念的頻度和強度。②減少或去除危險因素：積極配合醫生治療.改善病人情緒;主動關心病人困難及時給予護理幫助。③安全護理措施：除按防自殺病人護理之外，著重做好心理護理。④健康教育和指導：告訴病人及家屬與其危險因素有關的疾病和情境方面知識。指導病人如何正確認識和對待疾病.著重在樹立戰勝疾病的信心;或在心理和行為上如何適應疾病等。還應告訴照顧者，病人有自殺觀念時的表現以及預防自殺的護理注意事項等。

　　4.評價 在病人接受護理措施后，自殺觀念沒有減輕或愈加嚴重，或萌發自殺行為時，則應重新評估護理診斷和危險因素，修定護理措施。

　　(六)有暴力行為的危險

　　1.危險因素 ①病理生理方面的：身體不適、睡眠/休息型態改變。②心理方面的：感知覺障礙;對挫折(如疼痛等)的耐受力下降;極度焦慮、驚恐或應激狀態、憤怒反應或興奮狀態;受威脅感或人際關系界限模糊等。

　　2.預期目標 照顧者和周圍人不發生受傷、病人所處環境不受破壞。

　　3.護理措施 ①評估可能導致病人暴力行為發展的認知、情感和身體因素。如感知覺的改變、判斷錯誤和妄想等精神癥狀;身體不適及對挫折無應對能力;表現自卑、興奮過度及不合作等。②評估病人有暴力行為傾向的表情、體位;說話具有敵意或威脅性，被步、易激動、狂怒時運動量增大的行為表現;明顯的挑釁動作或懷疑他人等。③安全護理措施：按興奮病人護理常規護理，除適當限制病人活動范圍外，應提供減少感知覺刺激的、較寬敞的活動空間環境。④一般護理措施：盡量滿足病人的合理需要，為病人安排適宜的娛樂活動、作業勞動。做好病人個人衛生、飲食、睡眠等護理。⑤健康教育和指導：告訴病人及照顧者與病人暴力行為發展的有關因素;鼓勵病人表達不適及提出要求。若可能，告訴病人暴力行為的后果，并教給病人如何努力克制暴力行為發生。

　　評價：病人經護理措施后仍不減少暴力行為的意向或出現暴力行為時，重新評估護理診斷和危險因素，并修改護理措施。

　　(七)不合作

　　1.相關因素 ①心理方面的：否認疾病;分析、理解和判斷能力障礙;病人或家屬對治療缺乏信心。②情境方面的：缺乏有關知識;病人與照顧者關系不好、對提供照顧或對環

　　境不滿意。

　　2.預期目標：病人表現合作，并能理解不合作的后果。或病人能夠在鼓勵和提醒下勉強接受治療和護理;或病人表現不再拒絕治療和護理。

　　3.護理措施 ①評估病人不合作的相關因素：除外因癡呆狀態病人的分析、理解和判斷能力障礙之外，其他因素如病人或家屬缺乏對治療的信心和有關知識;病人與照顧者關系欠佳，對提供的治療、照顧和環境不滿意等。均對制定護理措施極有意義。③盡量減少或去除病人不合作的相關因素：應重視對病人的健康教育，建立治療性人際關系及提高對病人的治療、護理及管理水平等。③護理措施：為智能障礙如分析、理解、判斷困難而導致不合作的病人治療護理時，應耐心給予解釋和鼓勵，防止批評指責病人。注意觀察以各種方式表達對照顧和環境不滿或有意見的病人，還應及時向他們收集反映，并努力改進工作。滿足病人合理要求，并做到主動關心、接近病人，爭得病人合作。④健康教育和指導：教給病人或照顧者有關疾病、治療及護理方面的知識;指出不合作將給病人健康產生的不良后果。鼓勵病人及照顧者表達想法和要求。

　　4.評價 經上述護理措施后，病人或家屬不合作情況無改善或情況嚴重時，需再次評估相關因素或修定護理措施。

　　(八)睡眠型態素亂

　　1.相關因素 ①病理生理因素：疼痛、不舒適;神經系統疾病;腸道和膀胱的排泄問題，如腹瀉、便秘;大小便失禁;尿潴留、排尿困難、尿瀕等。②心理方面因素：焦慮、恐懼，興奮，抑郁等;③與治療有關的因素：精神安定藥、鎮靜藥、安眠藥;抗抑郁藥;降壓藥等，可影響睡眠規律，白天服藥可造成夜間睡眠不好。④情境性因素：病人缺乏運動或活動過多，白天睡眠過多;生活方式或環境改變;過多的或不適當的刺激。

　　2.預期目標：病人能夠得到充足的睡眠，或睡眠量有增加，表現精神面貌較好。且病人能敘述妨礙睡眠的原因及促進睡眠的方法�；蚰芙邮苷疹櫿叩奶嵝鸭皩ζ渌�眠的護理。

　　3.護理措施 ①評估導致病人睡眠型態紊亂的具體原因(屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素)。②評估病人睡眠型態，如早醒、入睡困難、易醒、多夢等;監測病人具體睡眠時數。③盡量減少或消除影響病人睡眠型態的相關因素;如治療軀體、精神不適和疾病;及時妥善處理好病人的排泄問題。協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥時間。為病人安排合理的運動、活動及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應生活方式或環境的改變。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。④心理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。⑤健康教育和指導：向病人和照顧者介紹有關睡眠和失眠的知識;讓他們知道成年人特別是老年人睡眠型態紊亂為常見的主訴;同時讓他們了解影響睡眠規律的因素有哪些，教給病人誘導睡眠的技巧等。

　　4.評價 經上述護理措施后，病人睡眠型態紊亂未見減輕或加嚴重時，需重新評估相關因素及修定護理措施。

　　(九)進食/沐浴、衛生/穿著、修飾/入廁自理缺陷

　　1.相關因素 ①病理生理的因素、意識障礙;神經、肌肉或骨路功能障礙;部分或全部癱瘓;體力不支或疼痛不適等。②心理方面因素：焦慮、抑郁，認知障礙;生活技能障礙;缺乏動力。③與治療有關的因素：如輸液、睡眠治療等。④年齡因素：老年人與視力和運動能力下降有關。

　　2.預期目標：①病人表現對進食有興趣，或自己進食能力有增長(包括應對進食困難和使用輔助設備);或能夠接受照顧者對其喂食的幫助。②病人能完成自己洗澡和保持身體的清潔(包括使用輔助設備);或能在照顧者協助下完成自己洗澡和保持身體的清潔(包括自己完成一部分);或能接受照顧者為其洗澡和保持身體的清潔。③病人表現對穿衣修飾的興趣增加，并顯示穿衣修飾能力提高(包括能應對穿衣困難、主動請人幫助、練習使用輔助設備的能力);或能在照顧者指導協助下完成部分穿衣修飾;或能接受照顧者為其穿衣修飾。④病人表現入廁能力增加(包括應對入廁的困難和有能力使用輔助設備);或能在照顧者協助下主動配合入廁;或被動接受照顧者對其入廁的幫助。⑤病人將不出現因生活自理缺陷而發生的護理事故。

　　3.護理措施 ①評估病人自理缺陷的具體相關因素，除意識障礙和癡呆狀態病人全部或部分喪失生活自理能力外，其他病理生理、心理、與治療和年齡有關的因素，均對制定護理措施十分有意義。③盡量減少或去除與自理能力缺陷的相關因素，如治療相關的疾病，患肢康復訓練、生活技能訓練等。③對全部生活需要幫助病人的護理：需有詳細的護理計劃(包括皮膚、口腔、頭發及胡須、指甲及趾甲;飲食排泄、睡眠及休息護理內容)。意識障

　　礙病人護理可參見急性意識障礙護理診斷中內容。處于癡呆狀態病人，因其智力缺損常表現對護理不合作，可參見不合作護理診斷中內容。照顧者為癡呆狀態病人進行生活護理時，注

　　意耐心解釋和詳細指導，目的在于取得病人合作或對學習自理技能的興趣。要善于發現和珍惜病人所殘留自理能力和重新獲得的自理能力。在護理病人時，做到凡是病人能獨立進行的或在別人協助下能進行的自理技能，鼓勵病人進行或練習進行，而不包辦代替。同時對病人給予及時的肯定和表揚。當病人自理活動失敗或進步不明顯時，不應指責病人或流露出沒有信心，防止傷害病人自尊與學習的信心。同時表示理解病人因理解、記憶等原因而出現的學習自理活動困難。對因依賴性強而不進行自理的病人，應做好心理護理，在進行充分的解釋與鼓勵后，請其參與制定護理計劃，并對他提出具體要求。④健康教育和指導：①向病人和

　　照顧者說明營養、個人清潔衛生的重要性。②教給病人及照顧者進食、喂食，洗澡及個人清潔，入廁及衛生的技能及注意事項。③向病人及照顧者說明保持和獲得自理能力與生活質量及滿足個人心理需要的關系。④教給病人及照顧者使用輔助設備的方法。

　　4.評價 病人經上述護理措施后，表現自理能力增加或減低，均需再評估相關因素及修定護理措施。

　　(十)腦器質性精神障礙病人的常見癥狀

　　A 有感染的危險;B有體溫改變的危險，C 有皮膚受損的危險、D 軀體移動障礙、E 有活動無耐力的可能、F 娛樂活動缺乏、G 有廢用綜合征的危險、H 有照顧者角色困難的可能、I 知識缺乏、J 語言溝通障礙、K 焦慮、L 適應能力下降等診斷，在常見腦器質性精神障礙病人中也常見。