高級護(hù)理實(shí)踐正在發(fā)達(dá)國家如火如荼地開展，這是繼南丁格爾歷史性啟動護(hù)理職業(yè)后的又一個里程碑，也是轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)（即以基礎(chǔ)護(hù)理為主）的一次變革。

　　在護(hù)理國際化趨勢日趨深入的形勢下，尤其是當(dāng)醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系遭遇困境與挑戰(zhàn)的時刻，國內(nèi)有必要借鑒國際高級護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，嘗試通過發(fā)展高級護(hù)理實(shí)踐以解決就醫(yī)難、看病難、看病貴的問題，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面、面向社區(qū)、深入基層、服務(wù)大眾的新目標(biāo)。

　　高級護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的標(biāo)志是臨床護(hù)理專家(clinicalnursespecialist,CNS)、護(hù)理執(zhí)業(yè)者(nursepractitioner,NP)的產(chǎn)生，這兩者都可以稱為高級執(zhí)業(yè)護(hù)士(advancedpracticenurse,APN)。

　　國際背景

　　六大因素導(dǎo)致了高級護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，即，對初級衛(wèi)生保健的趨近性受到限制、家庭醫(yī)療健康服務(wù)的需要增加、以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展、護(hù)理自身專業(yè)化的加速度發(fā)展、護(hù)理實(shí)踐范圍的擴(kuò)張以及全球性疾病(如禽流感、恐怖活動、AIDS、SARS)的激增。但根本原因是：醫(yī)療服務(wù)投入減少、醫(yī)生難以接近、病人與普通人群對健康尤其是對初級衛(wèi)生保健的需求旺盛，以及醫(yī)療服務(wù)的科技化和復(fù)雜化。

　　高級護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展起始于1960年代的美國，1995年其首次正式授予護(hù)士NP稱號，其它發(fā)達(dá)國家如英國、澳大利亞、加拿大等也都緊隨其后陸續(xù)發(fā)展起APN，臺灣和香港于本世紀(jì)初開始加入到這股護(hù)理職業(yè)發(fā)展的浪潮中。

　　2001年，在香港醫(yī)管局(HongKongAuthority)的支持下，由美國耶魯大學(xué)擔(dān)當(dāng)顧問，香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院開設(shè)了香港首個APN碩士培訓(xùn)課程，從當(dāng)?shù)貎?yōu)秀的注冊護(hù)士中選拔和培養(yǎng)“成人護(hù)理”這一專科領(lǐng)域的APN，使其勝任APN工作，并擔(dān)當(dāng)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)先鋒以滿足不斷變化的香港社會對健康的需求。2003年，香港開始正式提供APN職位，并陸續(xù)發(fā)展了助產(chǎn)士、糖尿病、瘺口、失禁、前列腺增生等專科領(lǐng)域APN，目前正在根據(jù)香港護(hù)士管理局(HongKongNursingCouncil)的要求爭取更多的處方權(quán)、獨(dú)立執(zhí)業(yè)、認(rèn)證、頒發(fā)證書與注冊等。香港對APN的發(fā)展極大地推動了香港社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，其由護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理診所與日俱增，不僅滿足了廣大香港市民對健康的需求，產(chǎn)生了巨大的社會與經(jīng)濟(jì)效益，更令香港護(hù)士的專業(yè)形象日趨深入人心。這些經(jīng)驗(yàn)非常值得學(xué)習(xí)與借鑒。

　　定義

　　NP與CNS的概念界定目前尚有爭議，這也是其發(fā)展中的必然，不過，這些定義基本上都是以美國的定義為藍(lán)本。現(xiàn)以日內(nèi)瓦國際護(hù)士協(xié)會(internationalcouncilofnurses,ICN)的NP定義為例進(jìn)行介紹：NP是掌握了專家知識基礎(chǔ)(expertknowledgebase)、復(fù)雜決定技巧(complexdecision-makingskills)、能應(yīng)對擴(kuò)張護(hù)理實(shí)踐的臨床實(shí)踐能力(clinicalcompetenciesforexpandpractice)的注冊護(hù)士，并受到執(zhí)業(yè)資格所在地和/或國情的不斷塑造，至少具備碩士學(xué)位。其特點(diǎn)是整合科研、教育與管理（integrateresearch,educationandmanagement）、獨(dú)立自主執(zhí)業(yè)(autonomyandindependentpractice)、個案管理(casemanagement)、采用高級評估和決定技巧（advancedassessment&decision-makingskills）。

　　CNS與NP不同，不一定掌握廣泛的知識與技巧，而是著重于某一專科領(lǐng)域某一方面（如疾病、癥狀）的深入的發(fā)展。但美國，NP與CNS是結(jié)合使用，英國則主張將NP與CNS統(tǒng)稱為ANP。無論如何，要成為一個受法律保護(hù)的執(zhí)業(yè)稱號，準(zhǔn)確的界定無疑是其中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　執(zhí)業(yè)領(lǐng)域

　　CNS可以是與健康有關(guān)的任何一方面的專家，但NP則不同。美國的NP已發(fā)展的專科領(lǐng)域包括：急性護(hù)理(acutecare)、成人(adult)、突發(fā)(emergence)、家庭(family)、老年(gerontology)、新生兒(neonatal)、職業(yè)(occupation)、癌癥(ontology)、兒科(paediatrics)、精神/心理健康(psych/mentalhealth)、學(xué)校健康(schoolhealth)和女性健康(women’shealth)。這些NP通常都有處方權(quán)、轉(zhuǎn)介病人權(quán)、收病人入院權(quán)。

　　據(jù)2004年美國護(hù)士執(zhí)業(yè)者學(xué)院(AmericanAcademyofNursePrac-titioner,AANP)統(tǒng)計(jì)顯示，有10萬左右的NP在執(zhí)業(yè)，其中41.2%執(zhí)業(yè)領(lǐng)域是家庭健康，另外三個執(zhí)業(yè)最多的領(lǐng)域是成人健康(19.5%)、女性健康(11.3%)和兒童健康（10.9%）。這些NP年齡平均為46.6～55.8歲，在各自領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)時限5.9～13年不等，每年看500～600個病人，62%每小時看3～4個病人，12%每小時看5個以上的病人。由此可見NP在美國的普遍性和受歡迎程度，但它們也遇到很多困難，首當(dāng)其沖的是對其初級保健資格的認(rèn)可以及供藥商的認(rèn)可。

　　能力范圍

　　能力范圍(competencydomain)為指導(dǎo)NP執(zhí)業(yè)和培養(yǎng)NP提供了參考系。美國共找出7大職業(yè)能力范圍，即：

　　1)健康促進(jìn)、保健、預(yù)防疾病與護(hù)理治療(healthpromotion,healthprotection,diseaseprevention,andtreatment)。該范圍涉及健康狀態(tài)評估與診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理治療。

　　2）護(hù)理執(zhí)業(yè)者與病人的關(guān)系(nursepractitioner-patientrelation-ship)。

　　3）教授-訓(xùn)練功能(teaching-coachingfunction)。

　　4）職業(yè)化角色。它強(qiáng)調(diào)NP加入各種護(hù)理組織，積極主動開展與推動有利健康的社會與服務(wù)活動，并強(qiáng)調(diào)NP負(fù)有責(zé)任向公眾說明與展示高級護(hù)理實(shí)踐的價(jià)值，與其它醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士通力合作，同時強(qiáng)調(diào)開展以證據(jù)為本以及推動以證據(jù)為本的實(shí)踐活動。

　　5）對醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行的管理和協(xié)調(diào)。

　　6）監(jiān)控與保障健康服務(wù)質(zhì)量。

　　7）文化才能，它主要強(qiáng)調(diào)根據(jù)種族、民族、地域、家庭文化以及信仰的不同提供符合病人需要的服務(wù)。

　　傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式致力于圍繞疾病提供服務(wù)與評估。而支撐NP能力范圍的健康服務(wù)模式則注重以病人為中心、健康服務(wù)個體化和整體化，強(qiáng)調(diào)對病人身體、精神/心理狀態(tài)、社會網(wǎng)絡(luò)、支持體系以及家庭關(guān)系的全面評估，從個體、家庭、社會網(wǎng)絡(luò)以及支持體系層面上的廣泛干預(yù)。其目的是使NP能夠承擔(dān)專家執(zhí)業(yè)者、教育者、研究者和顧問的角色。

　　發(fā)展過程

　　高級護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展可以分為兩步，首先根據(jù)NP與CNS的定義對其工作內(nèi)容進(jìn)行描述，并建設(shè)適當(dāng)?shù)陌l(fā)展基地，然后取得認(rèn)可；繼之，確立對NP與CNS的評估、認(rèn)證、頒發(fā)證書與再認(rèn)證體系。

　　中國的高等護(hù)理教育與實(shí)踐面臨著與國際護(hù)理發(fā)展接軌的挑戰(zhàn)，如果不能逾越在教育、實(shí)踐、體系等方面的障礙，學(xué)術(shù)以及實(shí)踐成果的接受、傳播與變革就會面臨巨大的困難，從而造成人力、物力和時間等的巨大浪費(fèi)。

　　當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的弱點(diǎn)（如科技化程度不高、需要健康服務(wù)的人群龐大、缺乏開拓性發(fā)展）為高級護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展創(chuàng)造了契機(jī)。現(xiàn)階段的首要任務(wù)是全面認(rèn)識、領(lǐng)會與把握發(fā)展高級護(hù)理實(shí)踐的重要價(jià)值及其核心理念，然后從實(shí)踐和教育兩個層面進(jìn)行努力，參照國外發(fā)展NP和CNS的方法，吸取其所取得的成果精華，再根據(jù)國內(nèi)與當(dāng)?shù)氐那闆r逐步開展起來，直至在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一認(rèn)證與執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

    作者:香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院臧渝梨山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院婁鳳蘭香港理工大學(xué)醫(yī)療及社會科學(xué)院汪國成