Urinalysis （尿分析），是當(dāng)前國外普遍使用的一個(gè)新詞，由 Urine 和 Analysis 二詞組合構(gòu)成，其含義相當(dāng)于我國的尿常規(guī)檢驗(yàn)。尿是一種容易獲得的檢驗(yàn)材料，其組成的變化不僅能反映泌尿生殖道的病變，而且不少全身性疾病可引起尿成分的變化。所以自古以來，驗(yàn)?zāi)蛞黄鹬北徽J(rèn)為是一種重要的診病手段。時(shí)至今日，盡管醫(yī)學(xué)上發(fā)展了很多先進(jìn)的查病方法，但尿分析的作用并未稍減。國外如美國、日本等都有尿分析的專著，有關(guān)尿分析方法的改進(jìn)、標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化的報(bào)道也常見于各種醫(yī)學(xué)刊物。筆者就近年來尿分析的重要進(jìn)展，作一簡要綜述。

    一、自動(dòng)化試劑條技術(shù)的進(jìn)展及評價(jià)

    1 ．試劑條的新進(jìn)展：

    用自動(dòng)化試劑條（ automated reagent strips ）技術(shù)代替手工進(jìn)行尿化學(xué)測定，已應(yīng)用多年。由尿中的血紅蛋白、亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶間接推算是否存在紅細(xì)胞、細(xì)菌和白細(xì)胞的過篩價(jià)值及實(shí)用性，經(jīng)過一陣猶豫和爭論之后，現(xiàn)已為大多數(shù)臨床及檢驗(yàn)專家所接受。因?yàn)楸M管尿中出現(xiàn)血紅蛋白不一定同時(shí)存在紅細(xì)胞、引起泌尿系感染的細(xì)菌并非都還原硝酸鹽、尿中的淋巴細(xì)胞等也沒有酯酶活性，但畢竟是少數(shù)。國外在 80 年代中期進(jìn)行的大量對比研究表明，試條的過篩價(jià)值是無庸置疑的。至于令人頭痛的尿中抗壞血酸的干擾問題，現(xiàn)已完全解決。新一代的試條在相關(guān)的試條墊塊（ pad ）中，加了抗壞血酸氧化酶或碘鹽以分解或氧化抗壞血酸；有的試條則另加一個(gè)測抗壞血酸的墊塊作為對照。此外，有的試條還另加一個(gè)空白塊，用于消除尿本身有深顏色時(shí)對結(jié)果的干擾。

    目前大部分試條都加了一個(gè)含多電解質(zhì)(poly-electrolyte) 試劑的，偏堿性并含有 pH 指示劑的墊塊，用于測尿比重。所謂多電解質(zhì)試劑，是一種多元羧酸，當(dāng)尿中存在電解質(zhì)時(shí)，其 pKa 降低，pH 下降，指示劑隨之變色。該法在尿呈酸性時(shí)有一定準(zhǔn)確性，但對堿性尿會(huì)有較大誤差。因此有的廠家提出當(dāng)尿液的 pH 大于 6.5 時(shí) , 其比重要加 0.005 ，有的儀器已自動(dòng)進(jìn)行校正。與化學(xué)試驗(yàn)比較起來，測比重試條的準(zhǔn)確性稍差。因此有些現(xiàn)代化尿分析儀，并不采用此法。例如 Bayer 公司的 Clinitek Atlas MT型全自動(dòng)尿分析儀 , 采用的是折射計(jì)法。美國的國際遠(yuǎn)程圖像系統(tǒng) (international remote image systems, 以下簡稱 IRIS) 尿分析儀，則采用諧振(harmonic oscillation) 原理測比重。其原理及方法是；將尿液引入一 U 形硼硅酸玻管中，該管的一端接一個(gè)振動(dòng)傳感器，另一端則繞著線圈。當(dāng)線圈通過電流時(shí)，引起硼硅管振動(dòng)，其振動(dòng)頻率由振動(dòng)傳感器加以檢測。因?yàn)檎駝?dòng)的頻率取決于樣品中的溶質(zhì)濃度，即其頻率的衰減與尿的比重成正比，在儀器上直接換算成比重。

    2 ．自動(dòng)化尿分析儀的改進(jìn)：

    試條法是通過化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的顏色變化進(jìn)行測定的。早期是用肉眼觀察顏色變化及深淺，并與一標(biāo)準(zhǔn)色板進(jìn)行比較而作定性或半定量。這種方法目前在一些標(biāo)本量少的單位和供個(gè)人使用的試條仍大量使用，但在大批量檢查時(shí)顯得效率太低，而且肉眼比色受主觀因素的影響，精密度較差，人眼對顏色深度的微細(xì)差別往往不及儀器，因此靈敏度也較差。當(dāng)前應(yīng)用最廣的是半自動(dòng)尿分析儀，該儀器實(shí)質(zhì)上是一臺(tái)反射式光度計(jì)，經(jīng)過改進(jìn)，精密度及靈敏度不斷提高，已成為當(dāng)前國內(nèi)外臨床檢驗(yàn)最常用的儀器之一。新式的儀器往往采用多個(gè)波長。有的用了壽命較長的發(fā)光二極管作為光源，有的多達(dá)十多個(gè)檢測器，并配有功能齊全的電腦。最先進(jìn)的全自動(dòng)儀器，如 Supertron Clinitek Atlas 等，自動(dòng)化程度很高。例如 Atlas 型儀器將 490 個(gè)試條連在一起，并卷成圓筒，置于儀器內(nèi)；同時(shí)有一個(gè)可放50 個(gè)尿樣的轉(zhuǎn)盤和自動(dòng)定量吸加液裝置。測定時(shí)，將貼了條形碼的尿樣管排列于轉(zhuǎn)盤上，啟動(dòng)儀器，轉(zhuǎn)動(dòng)著的試條筒使試條轉(zhuǎn)至光路區(qū)，儀器即自動(dòng)按順序吸尿樣加至每個(gè)試塊，自動(dòng)進(jìn)行測定，熒屏顯示結(jié)果及打印， 全部按程序自動(dòng)進(jìn)行， 無需人看管（ walkaway ）。該儀器還有一特制白色濾紙墊塊，用于檢測尿的顏色（最新的儀器已經(jīng)能測定尿的濁度）。同時(shí)有校正儀器用的專用試條，測定中（配合質(zhì)控液）可插入對儀器進(jìn)行質(zhì)控的試條。這種儀器除了效率高、測定項(xiàng)目多、污染少以外，最大的優(yōu)點(diǎn)是加尿量及讀取結(jié)果的時(shí)間一致而半自動(dòng)儀器的試條靠手工浸尿液后再置入儀器中，易造成污染，且條件難以一致，往往影響結(jié)果。所以這種儀器的精密度和準(zhǔn)確性都有大大提高。

    關(guān)于試條的化學(xué)反應(yīng)機(jī)理，像葡萄糖、蛋白、亞硝酸鹽、酮體、白細(xì)胞酯酶、尿膽原和膽紅素等，在一般教科書上都有介紹，在此只著重講關(guān)于過氧化物酶作用的原理。其所以要特別強(qiáng)調(diào)這個(gè)酶，除了因?yàn)樗�在臨床免疫、臨床血液學(xué)、臨床生化以及體液檢驗(yàn)中廣泛應(yīng)用之外，更重要的是在國內(nèi)發(fā)表的不少檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的文章（甚至少數(shù)教科書）中，對這一反應(yīng)的原理作了錯(cuò)誤的論述，必須予以澄清。有些文章說：“過氧化物酶催化過氧化氫放出的新生氧，氧化了聯(lián)苯胺等而顯色”是不準(zhǔn)確的。可能是有的同志分不清過氧化氫酶和過氧化酶。過氧化氫酶（觸酶）能催化過氧化氫放出新生氧，而過氧化物酶只是在有供氫（電子）體的情況下，催化供氫體脫氫（氧化），同時(shí)使過氧化還原為水，試看以下反應(yīng)：

    觸酶

    過氧化氫酶：H 2 O 2 -H 2 2H 2 O-O 2

    上式表明，過氧化氫酶實(shí)際上是使一分子 H 2 O 2 脫氫（氧化），而另一分子 H 2 O 2 加氫（還原）成水，同時(shí)放出氧（新生氧）。

    AH 2 -H 2 O 2

    A-2H 2 O . 過氧化酶（無色） （有色）

    上式中的 AH 2 是一種供氫（電子）體，通常是一類苯胺或酚，如聯(lián)苯胺、 4- 氯 -1- 萘酚等。其本身不含發(fā)色基團(tuán)，故無色。當(dāng)其脫氫后，分子結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，出現(xiàn)了色基（例如醌式結(jié)構(gòu)： 或） 從而顯色。事實(shí)上在此反應(yīng)中，如僅有過氧化氫而無供氫體，反應(yīng)就不能進(jìn)行：并且反應(yīng)的結(jié)果是生成氧化了的供氫體和水，不產(chǎn)生“新生氧”。這在一些生化和免疫組織化學(xué)教科書上都已有說明，可有些檢驗(yàn)的文章至今仍在重復(fù)錯(cuò)誤的說法。

    二、尿沉渣檢查的標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化

    現(xiàn)代化的尿分析儀對紅、白細(xì)胞和細(xì)菌的檢測是靠化學(xué)試驗(yàn)間接（推測）求得的，特異性都不太強(qiáng)。試條也不能檢出管型、上皮細(xì)胞、滴蟲、精子、結(jié)晶等等。當(dāng)檢查結(jié)果有疑問時(shí)，儀器往往給出警示信號(hào)，提示要進(jìn)行鏡檢確定。目前，不管多么先進(jìn)的尿分析儀，都不能完全取代尿沉渣的顯微鏡檢查，只能起初篩作用。

    關(guān)于何種情況下需要進(jìn)行鏡檢，美國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì) (NCCLS) 提出了三條： (1) 醫(yī)師提出要求。（ 2 ）由于病人的疾病、病情或其它檢查結(jié)果而要求。（ 3 ）尿的任何一項(xiàng)物理、化學(xué)檢查結(jié)果不正常。

    我國叢玉隆等也提出過類似的幾條。

    1 ．鏡檢方法的標(biāo)準(zhǔn)化：

    尿沉渣鏡檢，首先遇到的問題是方法如何統(tǒng)一。例如，取多少尿離心；離心力、離心時(shí)間；最后留下多少沉淀尿液，取多少用于鏡檢；加蓋片時(shí)，蓋片的面積、顯微鏡放大倍率，高倍鏡物鏡頭的直徑（高倍視野的面積），觀察多少視野以及報(bào)告方式等等，目前國內(nèi)外很不一致。例如，NCCLS 的 GP66-T 指南（ 1992 ）規(guī)定：取尿 12ml 離心，相對離心力（ RCF ） 400 × g ，離心 5 分鐘，棄上清后留下 0.2ml( 用一種特制的帶尖頭的離心管，傾去上清后，恰好剩下 0.2ml) ，吸取 20ul ，加于載玻片上，加 22mm 2 的蓋片，根據(jù)高鏡頭直徑算出高倍視野面積，最后以每亳升尿中的細(xì)胞數(shù)報(bào)告。而日本臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ JCCLS ）指南 GP1 － P2 （ 1995 ）則規(guī)定為：取尿 10ml ，用水平離心機(jī)離心， RCF 為 500 × g ，離心5 分鐘，留下 0.2ml ，取 15ul 沉渣加蓋 18mm 2 蓋片，用 10 ×目鏡和 40 ×物鏡（每視野面積為 0.196mm 2 ） ,結(jié)果以每高倍視野（ HPF ）細(xì)胞數(shù)或每低倍視野（ LPF ）管型數(shù)報(bào)告。

    我國的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第二版的規(guī)定，除了離心速度為 1500r/mim ，最后取沉渣液 20ul 鏡檢外，其余與 JCCLS 基本相同。由此可見，各國在這些基本條件方面存在相當(dāng)大的差別。為了使尿沉渣鏡檢定量化和標(biāo)準(zhǔn)化，國外已推出不少商品化的專用裝置。這些裝置的主要部分是在一個(gè)特制玻片或塑料片上安置幾個(gè)半封閉的，有固定面積和深度并有刻度區(qū)的計(jì)數(shù)室每片可多至 10 個(gè)，（各種裝置計(jì)算室的設(shè)計(jì)略有差別，但大同小異）。

    報(bào)道較多的有 Kova ,UNI-Slide,Count-10,UriSystem 和 Whale T- 系統(tǒng)等。我國引進(jìn)的“尿沉渣定量分析板”（ Fast Read-10 系統(tǒng)）也屬此類，《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有詳細(xì)介紹。近年來，由 DiaSys儀器公司研制的尿沉渣半自動(dòng)檢測系統(tǒng)，是一種設(shè)計(jì)巧妙、操作方便的尿沉渣定量分析儀。它將離心后混勻的尿自動(dòng)吸入一特制的具有固定體積和分格刻度的透明玻璃板中，在顯微鏡下對沉淀物進(jìn)行計(jì)數(shù)后，再自動(dòng)抽走尿液，自動(dòng)清洗后再吸下一份標(biāo)本檢測。最近該公司又加了一個(gè)帶有顯微攝像系統(tǒng)和顯示器. . . →的電腦工作站， (R/S 2003 型 ) 使鏡下的沉渣形態(tài)更好看，是一種十分有推廣應(yīng)用前景的儀器。相信隨著這些裝置的推廣，一定會(huì)使尿沉渣鏡檢方法逐步統(tǒng)一起來，至少在一個(gè)國家或地區(qū)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)前尿沉渣都傾向于用 Sternheimer 和Stern-heime-Malbin(SM) 染色檢查。經(jīng)染色后，各種細(xì)胞、管型及真菌等更易辯認(rèn)

    2 ．尿沉渣分析自動(dòng)化：

    尿沉渣分析自動(dòng)化的研究由來已久，難度較大，近年來已取得重大進(jìn)展。目前已有兩種類型的自動(dòng)化儀器問世： IRIS TM 和 UF － 100型。兩種儀器的設(shè)計(jì)思路完全不同。 IRIS 實(shí)際上是一臺(tái)帶圖像分析裝置的電視顯微鏡，稱為自動(dòng)智能顯微鏡 (automated intelligent microscopy, 簡稱 AIM) 。它由頻閃 (strobe) 光源燈， 相聚光鏡 (phase condenser), 裝在固定臺(tái)上的流動(dòng)樣品池， 10 ×和40 ×鏡頭可轉(zhuǎn)動(dòng)的物鏡以及彩色攝像機(jī)等組成一個(gè)工作站（ workstation ）。不離心的尿樣經(jīng)過染色，引入流動(dòng)池后，進(jìn)入顯微鏡光路，由電視屏進(jìn)行觀察、分類、電腦分析記錄、打印結(jié)果等。這種儀器 80 年代初即已上市，但至今推廣有限。

    UF － 100 是日本東亞公司最新推出的，按流式細(xì)胞儀原理設(shè)計(jì)的一種新型尿沉渣分析儀。該儀器所用尿液也不需離心，但要經(jīng)熒光染色。尿經(jīng)液流聚焦使有形成分有序地吸入測定管道后，同時(shí)檢測電阻抗（類似血液分析儀的阻抗法，用以測定有型物數(shù)目及大小），激光照射后發(fā)射的熒光強(qiáng)度和在前向角測定的散射激光強(qiáng)度以及脈沖時(shí)間，再用電腦加以綜合分析，在屏幕上顯示各種散點(diǎn)圖和直方圖并打印出結(jié)果和圖形。由于各種細(xì)胞、管型、細(xì)菌等的大小、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和結(jié)合熒光染料的多少不同，故可加以區(qū)分。該儀器還可以同時(shí)測定電導(dǎo)率，用以間接推算比重。值一提的是，儀器可檢測一般不為檢驗(yàn)人員所注意的細(xì)菌；同時(shí)還可將紅細(xì)胞分為均一型、不均一型和混合型，對鑒別紅細(xì)胞來源 ( 腎小球、腎小管或是下泌尿道 ) 有參考價(jià)值。以往這種檢查要用相差顯微鏡，而且主觀影響較大。但這種儀器不能準(zhǔn)確區(qū)分管型的類型，也不能區(qū)分滴蟲和結(jié)晶。對少數(shù)特殊細(xì)胞如移行上皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等的鑒別有困難。因此，目前它依然是一種過篩儀器，還不能完全取代人工鏡檢。

    三、尿分析的質(zhì)量保證和質(zhì)控

    與血液及生化檢驗(yàn)比較起來，尿分析的質(zhì)量保證和質(zhì)控難度較大。除了方法未標(biāo)準(zhǔn)化和各試條、儀器生產(chǎn)廠家每種試條的靈敏度、定值標(biāo)準(zhǔn)等相互有差異以外，尿標(biāo)本的留取、收集、運(yùn)送、保存、前處理等環(huán)節(jié)多，往往難于控制。例如尿的化學(xué)檢查和沉渣檢查，要求留尿后在常溫下不超過 2 小時(shí)。除了檢驗(yàn)室本身以外，還要臨床科室留取新鮮尿并及時(shí)送到檢驗(yàn)室。這在有些地方很難做到。對試條的質(zhì)控，相對比較簡單。目前試劑、儀器和尿沉渣定量檢測板生產(chǎn)廠家，大都提供配套的用于試條質(zhì)控的質(zhì)控液，有的是片劑或粉劑，用前加水溶解。另外還有供儀器校正用的色板，校正帶等，可按說明書進(jìn)行儀器的檢查校正。

    臺(tái)灣在 1987 和 1990 年所進(jìn)行的兩次全省性尿分析室間質(zhì)控中（ 1987 年參加者 83 個(gè)單位， 1990 年為 135個(gè)單位），采用了 Hycor Biomedical 公司生產(chǎn)的Kova-Trol assays 系統(tǒng)作為質(zhì)控物。該質(zhì)控物包括了所有化學(xué)試驗(yàn)（含比重）和沉渣有形成分如紅、白細(xì)胞，各種管型和結(jié)晶等，并按異常的程度不同分為I 、 II 、 III 三個(gè)等級(jí)。參加者都用了試條法（多數(shù)為 Ames 試條），包括肉眼比色（少數(shù)）和儀器測定。

    尿沉渣有用 Kova 系統(tǒng)作定量檢查和普通玻片直接鏡檢兩種。結(jié)果兩次調(diào)查試條法各項(xiàng)化學(xué)檢查結(jié)果十分接近。與標(biāo)準(zhǔn)（對照）符合率多數(shù)在 90% 以上，僅比重一項(xiàng)相差稍大，沉渣檢查如用 Kova 系統(tǒng)相互相差較小。但用普通玻片法鏡檢者結(jié)果相互之間相差很大。表明尿沉渣檢查如不標(biāo)準(zhǔn)化，其可比性差。此一問題國內(nèi)急待解決。