澳大利亞簽證申請(qǐng)人的胸部X光放射線學(xué)報(bào)告（160表）Radiological report on chest x-ray of an Applicant for an Australian visa (Form 160)：

　　 如何完成此表：[How to complete this form]

　　 ☆申請(qǐng)人：[Applicant]

　　 請(qǐng)申請(qǐng)人在參加放射線檢查之前完成表格的A和E部分

　　 請(qǐng)?jiān)诜派渚�技師在場時(shí)完成表格的B部分

　　 ☆放射線技師：[Radiographer]

　　 請(qǐng)?jiān)诒砀裆戏胶驼掌�上方做�?biāo)記（請(qǐng)不要涂抹照片），證明檢查者確為申請(qǐng)人，包括驗(yàn)證日期；

　　 查閱有效護(hù)照，并記錄護(hù)照號(hào)碼；

　　 協(xié)助申請(qǐng)人完成表格B部分；

　　 完成表格C部分；

　　 ☆放射線家：[Radiologist]

　　 完成表格D部分

　　 關(guān)于此表格的信息[About the information you give in this form]：

　　移民及多文化和本土事務(wù)部（大概就是移民局之類的地方）根據(jù)1958年的移民法案有權(quán)得到本表格的相關(guān)信息，本表格所提供的相關(guān)信息將被用于您的澳大利亞簽證申請(qǐng)的健康狀況評(píng)估，檢驗(yàn)結(jié)果并不會(huì)必定導(dǎo)致拒簽，您的檢查結(jié)果也可能被送到相關(guān)的聯(lián)邦,州或地區(qū)的健康機(jī)構(gòu)。

　　此份表格所提供的信息也可能被送到相關(guān)的授權(quán)部門，例如收養(yǎng)，邊境管理，商務(wù)技術(shù)，公民資格，教育，健康評(píng)估，健康保險(xiǎn)，健康服務(wù)，法律執(zhí)行，養(yǎng)老金支付，稅務(wù)，決策，未成年人保護(hù)和移民局等機(jī)構(gòu)，個(gè)人信息保護(hù)條款993i將會(huì)告知可能的得到您的個(gè)人信息的相關(guān)部門。

　　 檢查所需攜帶的物品：[What to bring to the examination]

　　 您的有效護(hù)照，為了確定身份所用。[Your valid passport for identification (if you hold one)]

　　 如果有的話，請(qǐng)帶上以往的X光胸片。[Old chest x-rays if you have them.]（第一頁表格的右上方，照片附近，由放射線技師填寫，是申請(qǐng)人的護(hù)照號(hào)）

　　 A部分（Part A）—申請(qǐng)人詳細(xì)資料[Applicant’s details]

　　 請(qǐng)?jiān)趨⒓臃派渚�檢查前完成此部分，請(qǐng)使用鋼筆并用英文大寫字母清晰填寫。

　　 1．你的全名[Your full name]（和護(hù)照上顯示的一致）[as it appears in your passport]

　　 ☆姓[Family name]

　　 ☆名[Given name]

　　 2．你的住址[Your residential address] （郵政編碼[POSTCODE]）

　　 3．白天電話號(hào)碼[Daytime telephone number]：

　　 ☆國家代碼[COUNTRY CODE]、地區(qū)代碼[AREA CODE]、號(hào)碼[NUMBER]

　　 4. 出生日期[Date of birth]

　　 ☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　 5. 性別[Sex]：男[Male]/女[Female]

　　 6. 你要在澳大利亞逗留多久？[How long do you intend staying in Australia?]

　　 ☆永久[Permanently](包括非移民申請(qǐng)人)[including non migrating applicant]；

　　 ☆暫時(shí)[Temporarily]：多長時(shí)間[for how long?]、年[YEARS]、月[MONTHS]

　　 7. 你是否已經(jīng)向移民局的相關(guān)辦事處提出過申請(qǐng)？ [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

　　 ☆沒有[no]

　　 ☆你將向辦事處提出申請(qǐng)？[At which office do you intend to lodge an application?]

　　 是的[yes]

　　 ☆哪個(gè)辦事處？[which office?]

　　 8. 申請(qǐng)哪種簽證？[Visa class to be applied for]

　　 B部分[Part B]——申請(qǐng)人聲明[Application’s declaration]

　　 請(qǐng)當(dāng)著放射線技師的面，簽字并填寫日期。注意：父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)代16歲以下的兒童簽字。除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內(nèi)容，他才能夠自己簽字。

　　 9．我申明我在該表格提供的信息是真實(shí)的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]

　　 ☆申請(qǐng)人簽字[Applicant’s signature]

　　 ☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　 C部分[Part C]——放射線技師填寫[Radiographer to complete]

　　 請(qǐng)?zhí)峁┐髲埖那昂螅ù蟾攀乔靶睾蟊车囊馑迹┠z片，要么提供最小100毫米的膠片，X光膠片要注明檢查的日期，申請(qǐng)人的全名，和文檔號(hào)（如果有的話）。這些信息可以在膠片的沖洗過程中自動(dòng)標(biāo)示，也可以用白色墨水筆寫上。

　　 如果被檢查人懷孕，膠片必須是全幅尺碼，照射部分必須受到嚴(yán)格限制，而且腹部必須有遮蓋。如果懷孕的申請(qǐng)人不想照X光片，請(qǐng)注明并返還表格，可參考?xì)v史紀(jì)錄或肺結(jié)核的診斷證明。

　　 1．X光日期[Date of x-ray]

　　 2．申請(qǐng)人是否懷孕？[Is this person pregnant?]