說時遲那時快——話說早泄
北大醫院男科中心 宋衛東
記得在網絡上曾流傳一個關于微波爐的廣告，故事一開始是一對男女享受魚水之歡的鏡頭，當男方完事之后（意謂著射精）即刻轉頭呼呼大睡，卻見女方從容不迫地起床走到房間內不遠處的微波爐，此時微波爐的倒記數定時器正好停止，女方習慣性地打開微波爐，拿出一片剛剛好的熱面包，臉上露出勝利式的笑容，似乎在為自己能將時間拿捏得如此精準而喝采，這才真正滿足地吃起面包來。這則廣告或許過于渲染夸張，但是它也傳遞了兩個發人深思的性生活話題：1、大部分男性所忌諱面對的早泄問題。2、女性對男性早泄的無奈和逃避心態。
早泄也屬于男性性功能障礙的一種，流行病學調查顯示，早泄是最常見的男性性功能障礙。75％的男性一生中出現過早泄。美國健康與社會生活中心調查的數據顯示，18～59歲美國男性中有21％的發病率，可見有很多男性遭受此病的困擾。其它的報告則從5-30%都有提出過，如此大的差異，可能也跟各個研究對早泄的定義有所不同所致。
早泄的定義
對于早泄，很難給出一個恰如其分的定義，它只是一個相對的醫學概念，并與性伴侶或配偶的性高潮潛伏期密切相關。到目前為止能夠被廣泛接受的早泄定義尚待確定。
美國泌尿外科學會于2005年發表的有關早泄的指南中將早泄定義為：在排除性伴侶性功能障礙的前提下，不論是在陰莖進入陰道之前或是進入陰道后不久，在希望射精前就已經射精，而造成自己或性伴侶或雙方的失落感，便可定義為早泄。
早泄的分類
一、原發性早泄（Primary premature ejaculation, PPE）：
即從第一次性體驗開始，就持續有早泄的情形，球海綿體反射（BCR）的延遲時間較短。原發性早泄主要是陰莖神經敏感性過高以及焦慮等心理因素所致。這類病人常有一些特點，包括害怕失敗、自我克制性沖動、角色取代（由性生活的參與者變成觀察者）、性行為頻率減少等，伴侶關系破裂更會加重早泄的情形，但是所有病人均找不到器質性病變。
二、繼發性早泄（Secondary premature ejaculation, SPE）：
是指發生早泄之前，曾有一段時間的性功能是正常的，其球海綿體反射的延遲時間較長。這一類病人一般年紀較大，而且常常合并勃起功能障礙或較難達到性高潮，會較早尋求治療。
早泄的病因
研究至今，早泄的真正原因仍然是一個難解之謎，包括從生理學、心理學、行為學甚至是社會文化背景，都有大量的研究及探討。
有一些論點認為早泄是一種單純心理層面上的問題，由于男性的早期性經驗（包括自慰）往往是在怕被發現的緊張情緒中完成的，而形成快動作的性行為模式，這在以后婚姻關系中的性行為中也難以改變。
當然也有人反對單純心理性病因的論點，有學者發現，早泄患者真的在神經傳導上及性激素水平上，與正常人有不同表現，他們認為早泄患者是有生理上容易興奮及過度敏感的反應。與正常人相比，早泄患者陰莖頭的感覺要靈敏得多，感覺神經興奮性比正常人增高，射精潛伏期與射精反射弧較短，射精刺激閾低，在性交時容易誘發過早射精。
甚至有學者認為早泄是代表物種進化的行為模式。從演化的觀點上來說，能夠在較短時間內射精的雄性，有較高的機會讓雌性受精而繁衍后代。相較于需要較長時間才能射精交配的雄性，則容易在交配過程中被其它雄性甚至其它物種侵略或捕殺，因此早泄或許是天擇演化的結果。
早泄的診斷
早泄的診斷主要依據患者對病史的陳述，詳細的病史詢問是診斷和治療早泄的根本，早泄的診斷是靠完整的病史來得出的。任何有射精過快的患者都應該詳細的詢問其病史。從病史上可以將早泄簡單的分為原發性早泄和繼發性早泄兩種。原發性早泄是指患者從有性經驗開始一直存在早泄的問題，而繼發性早泄則是指患者之前曾有過成功的性經驗。一般說來，繼發性早泄較容易找到原因并加以治療，并且有較佳的預后。
醫生詢問患者病史時應注意哪些要點呢？詢問內容應包括早泄發生的頻率及病程時間長短、早泄發生時性刺激的強弱、容易發生早泄的特定外在環境甚至是特定的性伴侶，以及早泄對于性行為的影響等，這些都是病史詢問的重點。另外，患者的一般健康狀況也是需要詢問的內容。了解有沒有其它容易引發或造成早泄的疾病，例如，冠心病患者可能因為害怕過度性刺激會造成心肌梗塞發作，而有早泄的情形，這種早泄問題往往在心肌梗塞治療后會自然痊愈。在詢問病史時還要了解患者平時性生活中的一些情況，包括前戲、自慰性交、性伴侶之間的關系及互動，以及患者的人際關系、工作情形等，要分別加以詢問評估。對于原發性早泄患者，要特別詢問患者的家族史及成長史，幼年期的成長背景以及曾經遭受的精神創傷往往會影響成年后的性生活。對于繼發性早泄患者，則要特別注意鑒別所患的疾病是早泄還是勃起功能障礙，當然，也有不少病人既有早泄又有勃起功能障礙。
體格檢查和實驗室檢查在診斷早泄上不如病史詢問重要。早泄患者在行體格檢查和實驗室檢查時，檢查結果通常都是正常的。盡管如此，簡單的外生殖器檢查還是很有必要的，如果病人除了早泄表現外同時還有勃起功能障礙的表現，則應按照器質性勃起功能障礙進行必要的輔助檢查，如性激素檢查、神經肌電圖檢查及陰莖血管檢查等，以便找到勃起功能障礙的確切病因，有針對性的進行治療。很多早泄和勃起功能障礙共存的患者，一旦勃起功能障礙得到有效治療，病人維持勃起的信心和能力就會增強，早泄的問題也會隨之解決。
早泄的治療
早泄的治療方法很多，但有一點是肯定的，即早泄是可以治愈的！這對廣大早泄患者來講無疑是一個值得欣喜的事情。在治療前，要先和患者討論所有的治療選擇，以及各種治療方法的好處及壞處。另外還要以患者和性伴侶的滿意度來評估治療成功與否。更重要的是，由于早泄并不是一個會危及生命的疾病，因此治療的安全性要放在第一位。
一、行為治療：
行為治療包括增加射精頻率、采取女上男下的性交姿勢、停止及再開始（stop and start）射精、擠壓法（squeeze technique）、骨盆底肌肉收縮運動等，短期成功率達95％，但長期追蹤結果發現，有75%的病人治療3年后仍和未治療前一樣，因此，行為治療仍只對一小部分早泄病人有長期的效果。
性行為需要在自身反復實踐過程中不斷學習，也可以經由專科醫師進行指導，以不斷增加經驗和改進技巧，熟練控制興奮及沖動，這些技巧則歸類為性行為治療。Masters和Johnson提出男下女上的姿勢，當男性感覺到將要射精時就暫停，女方則立刻抬起身體脫離男方，甚至還可壓迫龜頭下方三到四秒，來降低興奮性，待休息十五至三十秒后再繼續。其它方法包括轉移注意力、改變體位動作等也可以采用。另外夫妻或性伴侶關系的改善，感情的融洽，坦誠的交流，互相了解雙方的性敏感區域，盡可能多一些性前戲及性生活后的關愛，都可以改善性生活滿意度，自然可解決早泄對雙方性生活所造成的緊張及沖擊。
二、藥物治療：
傳統上，男科醫生認為早泄幾乎都是精神因素所造成，故而推崇行為治療的理念，這種觀點到底對不對還有待商榷；其實除了精神因素以外，生理上的因素也常造成早泄。對于早泄的病人要全面詳細評估其生理及心理層面的因素，才能給予適當的治療。
而基礎醫學的研究，尤其是神經藥物學方面的進展，對于有生理因素或其他疾病造成的早泄，可提供數種有效的藥物來治療，希望能使早泄的病人回復正常的性生活。隨著選擇性五羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）類藥物被發現具有延長射精時間的療效以來，男性早泄的問題已被帶到一個新的紀元，不再是心理與生理壁壘分明的兩部分，而是相輔相成地針對早泄的病患提供更完整且更加個性化的評估與治療策略，這不啻是男性性功能治療劃時代的一頁！
目前常用來治療早泄的藥物分為兩大類：口服藥物及局部外用藥物。
1、口服藥物主要是選擇性五羥色胺再吸收抑制劑（SSRI），這類藥物原本用來治療抑郁癥，但長期臨床應用后發現，有幾種藥物在服用后會出現明顯的射精延遲現象，男科專家對這一藥物副作用產生了濃厚的興趣，并很快將其用于治療早泄了。常用的有左樂復、百憂解、賽樂特等。Dapoxetine也屬于選擇性五羥色胺再吸收抑制劑，此藥目前已被美國泌尿外科學會通過為治療早泄的首選藥物，該藥有可能成為通過美國食品藥物管理局（FDA）認證的第一種治療早泄的抗憂郁藥物。
2、局部外用藥物主要是局部麻醉劑。性交前20～30分鐘將局部麻醉劑（常用凝膠劑）涂抹在陰莖龜頭、冠狀溝、系帶等敏感部位，可以延長射精潛伏期，而且沒有明顯副作用。運用局部麻醉劑后，用不用避孕套均可。如不用避孕套，性交前可以洗凈陰莖上的殘留藥物。需要注意的是，過分延長麻醉時間（30～45分鐘）可導致勃起消失，原因在于麻醉時間過長會使相當一部分人陰莖感覺麻木。如在性交前不徹底洗凈陰莖上的殘留藥物（不用避孕套的情況下），陰莖局部麻醉殘余物的擴散還可導致女方陰道壁的麻木，降低性快感。如患者或性伴侶對局麻藥物過敏，則禁忌采用該治療方法。
美國泌尿學會（AUA）2005年早泄藥物治療指南推薦用藥方案
口服藥物
1、非選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：
氯丙咪嗪（clomipramine） 20～50mg/天 或25mg 性交前4～24小時
2、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑
百憂解 5～20mg/天
賽樂特 10，20，40mg/天 或20mg性交前3～4小時
左樂復 25～200mg/天 或50mg性交前4～8小時
局部外用藥物
2.5％利多卡因/2.5％丙胺卡因乳膠劑 性交前20～30分鐘 外涂
三、手術治療：
如上述治療均無效，也可以考慮手術治療。常用的手術方法有選擇性陰莖背神經切斷術和陰莖假體植入手術。由于手術治療有一定的創傷性，醫生和患者在選擇手術治療前，應持謹慎態度。
選擇性陰莖背神經切斷術適用于通過各種治療無效，排除有勃起功能障礙等其他疾病的原發性早泄患者。擬行該手術的患者除了夫妻同居、性生活規律，外生殖器發育正常，雙側睪丸、附睪、精索觸診無異常，前列腺指診正常以外，還需要具備以下條件：1）自首次性生活開始即有過早射精的情況；2）射精潛伏期小于2分鐘；3）陰莖在陰道內抽動次數少于20次；4）配偶的性滿意率小于50％；5）通過控制射精的訓練后，仍無法控制射精。
合并勃起功能障礙的早泄患者，如非手術治療均無效，可以考慮行陰莖假體植入手術，通過手術可以同時糾正勃起功能障礙和早泄的情況。
結語
不論是早泄或是其它的性功能障礙，對患者及男科醫師都是挑戰�；颊弑仨氁断滦睦戆ず歪t師討論自己的隱疾，而醫師則要認真聽取病人的訴說，并進行必要的檢查，以了解導致早泄的真正原因，是器質性原因還是心理層面的原因，是患者自身因素所致還是社會文化背景的問題等等。如為器質性疾病引起者，應積極治療原發病變，則早泄自可迎刃而解。如為功能性的，則應排除造成性關系緊張的因素，在給予正確性知識教育及指導的前提下，使患者保持精神愉快心情舒暢，雙方相互配合體諒，達到雙方在性生活以及平時生活中的和諧互動，在此之后，說時遲那時快的早泄自然就會消失，性生活的掃興或陰影自然就會蕩然無存了。
北大醫院男科中心 宋衛東
記得在網絡上曾流傳一個關于微波爐的廣告，故事一開始是一對男女享受魚水之歡的鏡頭，當男方完事之后（意謂著射精）即刻轉頭呼呼大睡，卻見女方從容不迫地起床走到房間內不遠處的微波爐，此時微波爐的倒記數定時器正好停止，女方習慣性地打開微波爐，拿出一片剛剛好的熱面包，臉上露出勝利式的笑容，似乎在為自己能將時間拿捏得如此精準而喝采，這才真正滿足地吃起面包來。這則廣告或許過于渲染夸張，但是它也傳遞了兩個發人深思的性生活話題：1、大部分男性所忌諱面對的早泄問題。2、女性對男性早泄的無奈和逃避心態。
早泄也屬于男性性功能障礙的一種，流行病學調查顯示，早泄是最常見的男性性功能障礙。75％的男性一生中出現過早泄。美國健康與社會生活中心調查的數據顯示，18～59歲美國男性中有21％的發病率，可見有很多男性遭受此病的困擾。其它的報告則從5-30%都有提出過，如此大的差異，可能也跟各個研究對早泄的定義有所不同所致。
早泄的定義
對于早泄，很難給出一個恰如其分的定義，它只是一個相對的醫學概念，并與性伴侶或配偶的性高潮潛伏期密切相關。到目前為止能夠被廣泛接受的早泄定義尚待確定。
美國泌尿外科學會于2005年發表的有關早泄的指南中將早泄定義為：在排除性伴侶性功能障礙的前提下，不論是在陰莖進入陰道之前或是進入陰道后不久，在希望射精前就已經射精，而造成自己或性伴侶或雙方的失落感，便可定義為早泄。
早泄的分類
一、原發性早泄（Primary premature ejaculation, PPE）：
即從第一次性體驗開始，就持續有早泄的情形，球海綿體反射（BCR）的延遲時間較短。原發性早泄主要是陰莖神經敏感性過高以及焦慮等心理因素所致。這類病人常有一些特點，包括害怕失敗、自我克制性沖動、角色取代（由性生活的參與者變成觀察者）、性行為頻率減少等，伴侶關系破裂更會加重早泄的情形，但是所有病人均找不到器質性病變。
二、繼發性早泄（Secondary premature ejaculation, SPE）：
是指發生早泄之前，曾有一段時間的性功能是正常的，其球海綿體反射的延遲時間較長。這一類病人一般年紀較大，而且常常合并勃起功能障礙或較難達到性高潮，會較早尋求治療。
早泄的病因
研究至今，早泄的真正原因仍然是一個難解之謎，包括從生理學、心理學、行為學甚至是社會文化背景，都有大量的研究及探討。
有一些論點認為早泄是一種單純心理層面上的問題，由于男性的早期性經驗（包括自慰）往往是在怕被發現的緊張情緒中完成的，而形成快動作的性行為模式，這在以后婚姻關系中的性行為中也難以改變。
當然也有人反對單純心理性病因的論點，有學者發現，早泄患者真的在神經傳導上及性激素水平上，與正常人有不同表現，他們認為早泄患者是有生理上容易興奮及過度敏感的反應。與正常人相比，早泄患者陰莖頭的感覺要靈敏得多，感覺神經興奮性比正常人增高，射精潛伏期與射精反射弧較短，射精刺激閾低，在性交時容易誘發過早射精。
甚至有學者認為早泄是代表物種進化的行為模式。從演化的觀點上來說，能夠在較短時間內射精的雄性，有較高的機會讓雌性受精而繁衍后代。相較于需要較長時間才能射精交配的雄性，則容易在交配過程中被其它雄性甚至其它物種侵略或捕殺，因此早泄或許是天擇演化的結果。
早泄的診斷
早泄的診斷主要依據患者對病史的陳述，詳細的病史詢問是診斷和治療早泄的根本，早泄的診斷是靠完整的病史來得出的。任何有射精過快的患者都應該詳細的詢問其病史。從病史上可以將早泄簡單的分為原發性早泄和繼發性早泄兩種。原發性早泄是指患者從有性經驗開始一直存在早泄的問題，而繼發性早泄則是指患者之前曾有過成功的性經驗。一般說來，繼發性早泄較容易找到原因并加以治療，并且有較佳的預后。
醫生詢問患者病史時應注意哪些要點呢？詢問內容應包括早泄發生的頻率及病程時間長短、早泄發生時性刺激的強弱、容易發生早泄的特定外在環境甚至是特定的性伴侶，以及早泄對于性行為的影響等，這些都是病史詢問的重點。另外，患者的一般健康狀況也是需要詢問的內容。了解有沒有其它容易引發或造成早泄的疾病，例如，冠心病患者可能因為害怕過度性刺激會造成心肌梗塞發作，而有早泄的情形，這種早泄問題往往在心肌梗塞治療后會自然痊愈。在詢問病史時還要了解患者平時性生活中的一些情況，包括前戲、自慰性交、性伴侶之間的關系及互動，以及患者的人際關系、工作情形等，要分別加以詢問評估。對于原發性早泄患者，要特別詢問患者的家族史及成長史，幼年期的成長背景以及曾經遭受的精神創傷往往會影響成年后的性生活。對于繼發性早泄患者，則要特別注意鑒別所患的疾病是早泄還是勃起功能障礙，當然，也有不少病人既有早泄又有勃起功能障礙。
體格檢查和實驗室檢查在診斷早泄上不如病史詢問重要。早泄患者在行體格檢查和實驗室檢查時，檢查結果通常都是正常的。盡管如此，簡單的外生殖器檢查還是很有必要的，如果病人除了早泄表現外同時還有勃起功能障礙的表現，則應按照器質性勃起功能障礙進行必要的輔助檢查，如性激素檢查、神經肌電圖檢查及陰莖血管檢查等，以便找到勃起功能障礙的確切病因，有針對性的進行治療。很多早泄和勃起功能障礙共存的患者，一旦勃起功能障礙得到有效治療，病人維持勃起的信心和能力就會增強，早泄的問題也會隨之解決。
早泄的治療
早泄的治療方法很多，但有一點是肯定的，即早泄是可以治愈的！這對廣大早泄患者來講無疑是一個值得欣喜的事情。在治療前，要先和患者討論所有的治療選擇，以及各種治療方法的好處及壞處。另外還要以患者和性伴侶的滿意度來評估治療成功與否。更重要的是，由于早泄并不是一個會危及生命的疾病，因此治療的安全性要放在第一位。
一、行為治療：
行為治療包括增加射精頻率、采取女上男下的性交姿勢、停止及再開始（stop and start）射精、擠壓法（squeeze technique）、骨盆底肌肉收縮運動等，短期成功率達95％，但長期追蹤結果發現，有75%的病人治療3年后仍和未治療前一樣，因此，行為治療仍只對一小部分早泄病人有長期的效果。
性行為需要在自身反復實踐過程中不斷學習，也可以經由專科醫師進行指導，以不斷增加經驗和改進技巧，熟練控制興奮及沖動，這些技巧則歸類為性行為治療。Masters和Johnson提出男下女上的姿勢，當男性感覺到將要射精時就暫停，女方則立刻抬起身體脫離男方，甚至還可壓迫龜頭下方三到四秒，來降低興奮性，待休息十五至三十秒后再繼續。其它方法包括轉移注意力、改變體位動作等也可以采用。另外夫妻或性伴侶關系的改善，感情的融洽，坦誠的交流，互相了解雙方的性敏感區域，盡可能多一些性前戲及性生活后的關愛，都可以改善性生活滿意度，自然可解決早泄對雙方性生活所造成的緊張及沖擊。
二、藥物治療：
傳統上，男科醫生認為早泄幾乎都是精神因素所造成，故而推崇行為治療的理念，這種觀點到底對不對還有待商榷；其實除了精神因素以外，生理上的因素也常造成早泄。對于早泄的病人要全面詳細評估其生理及心理層面的因素，才能給予適當的治療。
而基礎醫學的研究，尤其是神經藥物學方面的進展，對于有生理因素或其他疾病造成的早泄，可提供數種有效的藥物來治療，希望能使早泄的病人回復正常的性生活。隨著選擇性五羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）類藥物被發現具有延長射精時間的療效以來，男性早泄的問題已被帶到一個新的紀元，不再是心理與生理壁壘分明的兩部分，而是相輔相成地針對早泄的病患提供更完整且更加個性化的評估與治療策略，這不啻是男性性功能治療劃時代的一頁！
目前常用來治療早泄的藥物分為兩大類：口服藥物及局部外用藥物。
1、口服藥物主要是選擇性五羥色胺再吸收抑制劑（SSRI），這類藥物原本用來治療抑郁癥，但長期臨床應用后發現，有幾種藥物在服用后會出現明顯的射精延遲現象，男科專家對這一藥物副作用產生了濃厚的興趣，并很快將其用于治療早泄了。常用的有左樂復、百憂解、賽樂特等。Dapoxetine也屬于選擇性五羥色胺再吸收抑制劑，此藥目前已被美國泌尿外科學會通過為治療早泄的首選藥物，該藥有可能成為通過美國食品藥物管理局（FDA）認證的第一種治療早泄的抗憂郁藥物。
2、局部外用藥物主要是局部麻醉劑。性交前20～30分鐘將局部麻醉劑（常用凝膠劑）涂抹在陰莖龜頭、冠狀溝、系帶等敏感部位，可以延長射精潛伏期，而且沒有明顯副作用。運用局部麻醉劑后，用不用避孕套均可。如不用避孕套，性交前可以洗凈陰莖上的殘留藥物。需要注意的是，過分延長麻醉時間（30～45分鐘）可導致勃起消失，原因在于麻醉時間過長會使相當一部分人陰莖感覺麻木。如在性交前不徹底洗凈陰莖上的殘留藥物（不用避孕套的情況下），陰莖局部麻醉殘余物的擴散還可導致女方陰道壁的麻木，降低性快感。如患者或性伴侶對局麻藥物過敏，則禁忌采用該治療方法。
美國泌尿學會（AUA）2005年早泄藥物治療指南推薦用藥方案
口服藥物
1、非選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：
氯丙咪嗪（clomipramine） 20～50mg/天 或25mg 性交前4～24小時
2、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑
百憂解 5～20mg/天
賽樂特 10，20，40mg/天 或20mg性交前3～4小時
左樂復 25～200mg/天 或50mg性交前4～8小時
局部外用藥物
2.5％利多卡因/2.5％丙胺卡因乳膠劑 性交前20～30分鐘 外涂
三、手術治療：
如上述治療均無效，也可以考慮手術治療。常用的手術方法有選擇性陰莖背神經切斷術和陰莖假體植入手術。由于手術治療有一定的創傷性，醫生和患者在選擇手術治療前，應持謹慎態度。
選擇性陰莖背神經切斷術適用于通過各種治療無效，排除有勃起功能障礙等其他疾病的原發性早泄患者。擬行該手術的患者除了夫妻同居、性生活規律，外生殖器發育正常，雙側睪丸、附睪、精索觸診無異常，前列腺指診正常以外，還需要具備以下條件：1）自首次性生活開始即有過早射精的情況；2）射精潛伏期小于2分鐘；3）陰莖在陰道內抽動次數少于20次；4）配偶的性滿意率小于50％；5）通過控制射精的訓練后，仍無法控制射精。
合并勃起功能障礙的早泄患者，如非手術治療均無效，可以考慮行陰莖假體植入手術，通過手術可以同時糾正勃起功能障礙和早泄的情況。
結語
不論是早泄或是其它的性功能障礙，對患者及男科醫師都是挑戰�；颊弑仨氁断滦睦戆ず歪t師討論自己的隱疾，而醫師則要認真聽取病人的訴說，并進行必要的檢查，以了解導致早泄的真正原因，是器質性原因還是心理層面的原因，是患者自身因素所致還是社會文化背景的問題等等。如為器質性疾病引起者，應積極治療原發病變，則早泄自可迎刃而解。如為功能性的，則應排除造成性關系緊張的因素，在給予正確性知識教育及指導的前提下，使患者保持精神愉快心情舒暢，雙方相互配合體諒，達到雙方在性生活以及平時生活中的和諧互動，在此之后，說時遲那時快的早泄自然就會消失，性生活的掃興或陰影自然就會蕩然無存了。
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