一、病因

　　附睪結(jié)核的致病菌為結(jié)核桿菌，結(jié)核菌屬于分枝桿菌，對人有致病性者主要為人型及牛型桿菌。結(jié)核菌細(xì)長，稍彎，兩頭微鈍，發(fā)育生長期多呈分支狀，有時呈絲狀、棒狀。人型結(jié)核桿菌，嚴(yán)格需氧，主要寄生于細(xì)胞內(nèi)，不易染色，但經(jīng)品紅加熱染色后，使用酸性酒精沖洗亦無法使之脫色，故稱為抗酸桿菌。細(xì)菌在不利條件下也可出現(xiàn)變型，失去細(xì)胞壁，故稱之為L型結(jié)核菌。結(jié)核茵生長緩慢，每20~24小時才繁殖一代，抗生素對繁殖生長的結(jié)核菌有效，不繁殖的結(jié)核菌，代謝不能被抗生素阻斷，在應(yīng)用抗生素時也能存活。

　　二、病理

　　光鏡下早期病變可見附睪小管內(nèi)含有脫落的上皮細(xì)胞。白細(xì)胞及大量的結(jié)核桿菌，繼之出現(xiàn)小管壞死，形成肉芽腫、干酪樣變及纖維化。偶可于附睪內(nèi)見到精子肉芽腫。血行播散時，病變先位于附睪間質(zhì)內(nèi)，可見多個粟粒樣微小的肉芽腫，然后侵犯附睪管。附睪內(nèi)的干酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連，形成冷膿腫，經(jīng)久不愈。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　臨床上最明顯的男生殖系結(jié)核是附睪結(jié)核，從病理檢查的結(jié)果來看，最常發(fā)生的部位是前列腺，附睪結(jié)核的原發(fā)灶可能在前列腺，附睪尾部的結(jié)核，一向認(rèn)為是經(jīng)前列腺、輸精管逆行感染所致，血行播散的可能性也很大。有時附睪結(jié)核為患者唯一的癥狀，泌尿系造影檢查和尿結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。故附睪結(jié)核究竟是來自泌尿生殖系結(jié)核還是主要由原發(fā)感染經(jīng)血行播散引起，還存在爭論，二者均可引起，但以何者為主，尚待進(jìn)一步研究。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，附睪逐漸腫大，無明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，如寒性膿腫繼發(fā)感染，則局部紅腫熱痛，膿腫破潰流出版液及干酷樣壞死物質(zhì)后，形成竇道。個別患者起病急驟、高燒、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。附睪結(jié)核的壓痛多不明顯，嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗，呈串珠狀，偶見少量鞘膜積液，直腸指診時，前列腺有硬結(jié)。

　　五、診斷及鑒別診斷

　　附睪結(jié)核的診斷一般無困難，如有典型的附睪硬結(jié)、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，診斷當(dāng)可確定。但早期和急性發(fā)作的附睪結(jié)核易誤診。早期附睪結(jié)核應(yīng)與慢性附睪炎鑒別，慢性附睪炎疼痛較明顯，常有急性發(fā)作及反復(fù)發(fā)作史，附睪腫塊不如結(jié)核硬、大，很少形成局限性硬結(jié)，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。淋菌性附睪炎有淋球菌感染史，發(fā)病較急，局部紅、腫、熱、痛，尿道內(nèi)有膿性分泌物，其中可查到細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，尿道分泌物通過多聚酶鏈反應(yīng)(PCR）可查到淋球菌特有的氨基酸序列。衣原體所致附睪炎也可引起類似淋菌性急性附睪炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道內(nèi)分泌物多較稀薄呈白色。陰囊內(nèi)絲蟲病有時可與結(jié)核性附睪炎混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結(jié)在附睪附近的精索內(nèi)，與附睪可分開，絲蟲病硬結(jié)往往在短期內(nèi)有較大的改變，而結(jié)核病則改變很慢，絲蟲病有地區(qū)性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。正常的附睪有時被誤診為附睪結(jié)核，附睪頭及尾部稍大或稍硬屬正常現(xiàn)象，如果沒有浸潤或硬結(jié)，不能確定診斷，可隨診觀察。
　　
　　六、治療

　　治療時應(yīng)注意休息、營養(yǎng)，避免勞累。

　　(一)藥物治療

　　1.異煙肼

　　對結(jié)核菌有抑制和殺滅作用，能消滅細(xì)胞內(nèi)外生長旺盛的結(jié)核菌，但對代謝非常緩慢及間歇繁殖的細(xì)菌，其殺菌作用不如利福平，對巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌則不如毗嗪酰胺。口服吸收良好，毒性低，可長期服用，異煙肼分子較小，在體內(nèi)分布廣泛，組織內(nèi)的濃度與血漿中的濃度一致，各種組織中的藥物濃度，包括干酪病變及巨噬細(xì)胞內(nèi)的濃度均高于殺滅細(xì)菌所需的濃度。異煙肼在肝內(nèi)代謝，其代謝途徑可通過乙莞化及肝內(nèi)P450氧化酶系統(tǒng)分解。主要毒性反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎和肝炎，神經(jīng)炎的發(fā)病與藥物劑量有關(guān)，長期服用異煙肼可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)定期查肝功，若轉(zhuǎn)氨酶超過正常的5倍時應(yīng)停藥，停藥后可恢復(fù)，異煙肼可引起精神興奮、感覺異常、視神經(jīng)萎縮。

　　2.利福平

　　利福平從地中海土壤絲菌素分離出來后，于1965年合成，利福平能抑制結(jié)核菌的RNA多聚酶，對結(jié)核菌具有很強(qiáng)的殺滅作用。利福平為脂溶性，能穿透細(xì)胞膜進(jìn)入巨噬細(xì)胞，殺滅細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，亦可進(jìn)入氧張力低的干酪樣病灶，殺死代謝低、生長緩慢及間歇性繁殖的結(jié)核菌.口服吸收良好，組織穿透力強(qiáng)，組織中的藥物濃度常超過血漿中的濃度。利福平一般副作用輕微，偶可引起惡心、嘔吐，皮膚癥候群多發(fā)生在用藥早期，服藥后2~3小時出現(xiàn)，以面部最常見，皮膚紅、癢，眼部發(fā)紅、流淚，如果持續(xù)發(fā)作，可進(jìn)行脫敏治療。服藥期間，尿液及體液可變?yōu)榧t色，應(yīng)讓患者了解。

　　3.毗嗪酰胺

　　毗嗪酰胺為煙酸胺的衍生物，1952年合成，對人型結(jié)核桿菌有殺菌作用。巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌分裂及代謝緩慢，呈潛伏狀態(tài)，且巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH值低，影響抗結(jié)核藥物的殺菌作用，細(xì)菌不易被其他抗結(jié)核藥殺滅，是結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源，而毗嗪酰胺則對巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，具有特殊的殺滅作用。牛型結(jié)核菌則對其有抵抗力。毗嗪酰胺自尿中排出，半衰期為9小時。如每日劑量小于2g，與異煙臍、利福平合用，肝毒性并不顯著，每日劑量超過3g，則肝毒性顯著增加。毗嗪酰胺的代謝產(chǎn)物可與尿酸競爭，抑制尿酸的排泄，故可使體內(nèi)尿酸增加，引起關(guān)節(jié)疼痛。

　　4.鏈霉素

　　對結(jié)核菌有殺菌作用，可妨礙細(xì)胞蛋白的合成，肌注后很快進(jìn)入組織內(nèi)并可進(jìn)入結(jié)核空洞及干酪樣組織，但不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，只能殺滅細(xì)胞外的結(jié)核菌。鏈霉素經(jīng)腎小球過濾自尿中排出。1g肌注后，尿中濃度可達(dá)200~400噸/時，最低抑菌濃度可維持24小時。鏈霉素在pH7.8時療效最好，氫離子指數(shù)低于6.0時效果顯著下降，因此用于治療泌尿生殖系結(jié)核時，可同時口服堿性藥物以提高pH值。腎功能不良時，易發(fā)生蓄積中毒，主要毒性反應(yīng)是對第八對腦神經(jīng)的影響，出現(xiàn)眩暈如及時停藥尚可恢復(fù)，耳聾則往往為永久性的，用時應(yīng)嚴(yán)密觀察。鏈霉素毒性個體差異較大，個別患者注射數(shù)日即可發(fā)生，所以注射后出現(xiàn)耳鳴及耳內(nèi)有異常感覺及堵塞感者，應(yīng)立即停藥。本藥可引起過敏反應(yīng)，故用前應(yīng)做過敏皮試。

　　5.乙胺丁醇

　　乙胺丁醇具有殺菌作用，可阻止異煙肼耐藥菌株的出現(xiàn)，并可殺滅細(xì)胞內(nèi)外的耐異煙肼及鏈霉素的結(jié)核桿菌，但當(dāng)與異煙肼、利福平聯(lián)用時，療效未見明顯增加，乙膠丁醇口服吸收良好，體內(nèi)分布亦很廣泛，最低抑菌濃度為1~2嚴(yán)g/ml時，80%經(jīng)尿排出，腎功能正常時無蓄積作用。主要毒性為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力模糊，中心暗點(diǎn)，不能辨別顏色，多發(fā)生在治療2個月以后，但毒性反應(yīng)是可逆的，停藥后可以恢復(fù)，毒性反應(yīng)與劑量有關(guān)，按15mg/kg給藥則很少發(fā)生毒性反應(yīng)，治療期間應(yīng)每6周進(jìn)行視野檢查。

　　6.對氨水楊酸

　　對結(jié)核菌有抑菌作用，口服吸收良好，成人服藥4g后，1~2小時血漿峰值可達(dá)7~8嚴(yán)g/ml，此后逐步下降，對氨水楊酸主要在肝內(nèi)通過乙酰化代謝，主要副作用為胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉，亦可引起葉酸繼發(fā)性減少及巨母紅細(xì)胞性貧血，服用對氨水楊酸者，約5%~10%的患者發(fā)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)發(fā)熱，皮彥及角膜炎。肝炎可能因過敏反應(yīng)引起，常于治療3個月后出現(xiàn)，發(fā)生肝炎前，常有上述藥物過敏的癥狀。由于新的及更有效的藥物相繼出現(xiàn)，對氨水楊酸已作為二線藥使用。
　　目前異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素及乙膠丁醇為第一線抗結(jié)核藥物，應(yīng)用這些藥物治療結(jié)核，6個月即可將結(jié)核菌消滅。以往則需2年時間，與之相比，療程顯著縮短，故稱之為“短程化療"。短程化療不僅殺菌效果良好，病變復(fù)發(fā)率亦很低，國際抗癆協(xié)會于1988年向全球推薦短程化療方案。少數(shù)患者應(yīng)用短程化療后發(fā)生復(fù)發(fā)或治療失敗，失敗的主要原因之一為結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，而產(chǎn)生耐藥性多為結(jié)核菌發(fā)生基因突變有關(guān)。

　　(二)手術(shù)治療

　　早期附睪結(jié)核藥物治療即可治愈。如果局部干癆樣壞死嚴(yán)重，累及睪丸，病變較大并有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，則可行附睪切除。若睪丸有病變，病變靠近附睪，則可連同附睪將睪丸部分切除。術(shù)中應(yīng)盡量保留睪丸。附睪切除后，精囊和前列腺結(jié)核多能逐漸愈合。