病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

　　某些厭氧菌具有獨(dú)特的毒力因子,脆弱擬桿菌可能因?yàn)橛羞@種毒力因子,盡管在正常菌群中這種細(xì)菌相當(dāng)罕見,但常能從臨床標(biāo)本中分離出來.該菌的多糖體包膜似乎能促使膿腫形成.腹腔內(nèi)膿毒癥實(shí)驗(yàn)性模型顯示單獨(dú)脆弱擬桿菌能引起膿腫,而其他擬桿菌需有兼性菌的協(xié)同作用才能引起膿腫形成.梭狀擬桿菌的強(qiáng)力內(nèi)毒素是另一種毒力因子,由該菌引起的伴有嚴(yán)重咽炎的膿毒性休克與此毒力因子有關(guān).

　　根據(jù)革蘭氏染色特征進(jìn)行分類是一種實(shí)用的分類法.主要致病的革蘭氏陽性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌,這些球菌是口腔,上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分.主要革蘭氏陰性厭氧桿菌有脆弱擬桿菌,產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌和梭狀擬桿菌.脆弱擬桿菌族是正常大腸內(nèi)菌群的一部分,包括從腹腔內(nèi)感染最常分離得到的厭氧致病菌,現(xiàn)將該族的各菌種(脆弱擬桿菌,多形擬桿菌,吉氏擬桿菌,普通擬桿菌,卵形擬桿菌,B.caccae和B.merdae)分類歸在一起,因?yàn)樗鼈円郧氨欢�為脆弱擬桿菌的亞種.產(chǎn)黑素?cái)M桿菌和梭狀擬桿菌是口腔固有菌群的一部分.

　　下述各點(diǎn)可作為厭氧菌感染的臨床線索：帶有厭氧菌菌群的粘膜表面鄰近的感染,缺血,腫瘤,穿透性外傷,異物,內(nèi)臟穿孔,累及皮膚,皮下組織,筋膜和肌肉的擴(kuò)散性壞疽,膿液或感染組織有糞臭,膿腫形成,組織中有氣體,膿毒性血栓性靜脈炎,對無抗厭氧菌作用的抗生素治療無效.

　　若感染部位的膿液革蘭氏染色顯示出混合的多形性菌群,則可考慮厭氧菌感染.由于革蘭氏染色很難發(fā)現(xiàn)擬桿菌,故必須仔細(xì)觀察特征性的變化不一的絲狀桿菌.若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群,而明顯壞死的組織培養(yǎng)僅見α-溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸桿菌,或甚至無細(xì)菌生長,則應(yīng)考慮到可能是標(biāo)本的運(yùn)送或培養(yǎng)的細(xì)菌學(xué)技術(shù)不當(dāng)之故.

　　并發(fā)混合性厭氧菌感染的菌血癥可引起發(fā)熱,寒戰(zhàn)和危重病癥.可發(fā)生休克.雖然在純類桿菌敗血癥時(shí)極為罕見,而在梭狀類桿菌性敗血癥時(shí)可發(fā)生血管內(nèi)彌散性凝血.

    診斷

　　由混合性厭氧菌引起的感染在本書其他章節(jié)也會討論到,表157-4列出了與此有關(guān)的疾病.而尿路感染,膿毒性關(guān)節(jié)炎和感染性心內(nèi)膜炎的厭氧菌感染罕見.

　　為分離和鑒定致病性厭氧菌,必須用專門的技術(shù)采集和運(yùn)送標(biāo)本并進(jìn)行培養(yǎng).標(biāo)本必須避免與正常菌群污染,因?yàn)楹苋菀装盐廴揪�誤認(rèn)為致病菌.血液,胸腔液體,經(jīng)氣管抽吸物,直接穿刺抽吸所獲得的膿液,后穹窿穿刺,恥骨上穿刺和正常無菌部位的活檢是不被污染的,故可用作培養(yǎng).若用針頭和注射器獲取液體標(biāo)本,則應(yīng)排除注射器內(nèi)的空氣,并將針頭插入無菌橡皮塞內(nèi).與空氣的短暫接觸可殺死嚴(yán)格要求厭氧的細(xì)菌,例如肺部感染時(shí)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌.但毒力極強(qiáng)的厭氧菌株對氧有一定的耐受力.脆弱擬桿菌雖然不能有氧生長,但在有氧條件下仍能存活數(shù)小時(shí).標(biāo)本應(yīng)盡快送到實(shí)驗(yàn)室,延誤可導(dǎo)致需氧菌過度生長而使對厭氧菌的鑒定失敗.

　　所有標(biāo)本均應(yīng)作革蘭氏染色和需氧培養(yǎng).厭氧培養(yǎng)應(yīng)置于特殊的培養(yǎng)基,孵育48~72小時(shí),然后檢查.可能初次培養(yǎng)后≥1周還得不到易感性資料,厭氧菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)該是嚴(yán)格的,需經(jīng)國家臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)委員會確認(rèn).但若菌種是已知的,則藥敏情況可預(yù)先推測,因此很多實(shí)驗(yàn)室不作常規(guī)的厭氧菌藥敏試驗(yàn).

        混合性厭氧菌感染

    癥狀和體征

　　厭氧菌感染通常有3個特征：(1)易于形成局部積膿或膿腫；(2)發(fā)生在無血管或壞死組織的低氧分壓和低氧化-還原電位對厭氧菌的存活至關(guān)重要；(3)一旦發(fā)生菌血癥,僅罕見伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和紫癜.

        數(shù)以百計(jì)的非產(chǎn)芽胞的正常厭氧菌群存在于皮膚,口腔,腸道和陰道.若這種共生關(guān)系遭到破壞(例如外科手術(shù)或其他創(chuàng)傷,血液供應(yīng)差或組織壞死),其中的某些菌種可引起伴有高發(fā)病率和高死亡率的感染.經(jīng)這些途徑進(jìn)入人體后可隨血流擴(kuò)散至遠(yuǎn)處,因?yàn)樾柩鹾蛥捬蹙�常可發(fā)現(xiàn)于同一感染部位,因此感染可能是混合性的,但除非用適當(dāng)?shù)霓k法進(jìn)行分離和培養(yǎng),厭氧菌可能被忽視.然而厭氧菌可能是胸膜腔和肺,腹腔內(nèi),婦科,中樞神經(jīng)系統(tǒng),上呼吸道感染和皮膚疾病及菌血癥的主要病原菌.